留守儿童调查问卷 1.docVIP

留守儿童调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内?第一部分?? 留守儿童生活状况?一、 家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业?????????????? B经商??????????? C外出打工??????????? D其他二、监护人情况：1、监护类别：? A、父母直接监护??????????????? B、由爷爷奶奶监护C、独立生活??????????????????? D、其他2、监护人文化程度：A没上过学??????? B小学文化??????? C初中文化?????? D高中及以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活??????????? B督促辅导学习????????? C负责人身安全? D进行思想品德教育??????????? E其他____________________ 4、对被监护人的态度：A关爱????????????? B没办法推托?????????? C冷淡??????????? D其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：?A比父母在家时好????????? B与父母在家时一样???????? C比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A、有?????????????????????? B很少?????????????????? C无????????? 3、帮监护人干家务情况： A常做???????????????????? B偶然做一些???????????????? C不做四、生活上我希望：（可多选） Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。　????????????????? Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。　????????????? Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。　?????????????? Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。　　　?????????????? Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。　?????????????? Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。　　　　????????????????? Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。　　　　　????????????? Ｈ、摆脱痛苦的世界。　　　　　　　　　　?第二部分?? 留守儿童心理状况?一、?性格：A开朗????? B内向????? C任性?????? D暴躁?????? E柔弱??????? F其他二、? 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学????????? B小学文化???????? C初中文化??????? D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学????????? B小学文化???????? C初中文化??????? D高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1年以内???????? B、1-3年?????????? C、3-5年????????? D、5年以上4、母亲在外务工时间：A、1年以内???????? B、1-3年?????????? C、3-5年????????? D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?? A一到三个月　??????? B三个月至半年　?? 　C半年至一年　　 D一年以上6、和外出父母联系方式：?? A电话?????? B书信???? C其他 ____________________7、通常父母隔多久和你联系一次?? A一周以内　??? B 一周到一个月??????? C不固定????????? D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？? ?A一个月???????????? B近半年??????????????? C一年多?????????????? D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ?? ?A每天　? 　B一周以内　??????? 　C一周到一个月　?????? 　D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念??????????????? B有时想念?????????????????? C 不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A愿意?????????????????? B 愿意，但希望常回家???????? C不愿意13、你有心理话最想对谁说？?A父亲?????? B母亲?????? C临时监护人?????? D老师????? E同学????? F朋友14、愿意和老师说心里话吗？ A愿意???????????????????? B 说一点????????????????????? C不愿意15、你最希望和谁住在一起？ ?A父母????????? B爷爷奶奶?????? C兄弟姐妹???????? D亲戚?????? E同学朋友????? 16、父母外出打工