留守儿童调查问卷.docVIP

留守儿童调查问卷 说明选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的内? 第部分?? 留守儿童心理状况性格：A开朗B内向? C任性 ?D暴躁 ??E柔弱? F其他二情感沟通情况：1 父亲的文化程度：A没上过学 B小学初中高中以上2 母亲的文化程度：A没上过学 B小学初中高中以上3 父亲在外务工时间：A 1年以内 ?B 1-3年C 3-5年 ? D 5年以上4 母亲在外务工时间：A 1年以内? B 1-3年?C 3-5年?D 5年以上5 父母一般多长时间回来一次?? A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6 和外出父母联系方式：? ?A电话?????? B书信???? C7 通常父母隔多久和你联系一次?? A一周以内B 一周到一个月C不固?定D不联系8 你多长时间没有见到父母了？?? A一个月??B近半年?一年多??D两年以上10 你希望父母多久和你联系一次 ???A每天　B一周以内C一周到一个月D无所谓11 是否想念外出打工的父母？A经常想念? B有时想念C 不想12 愿意父母出去打工吗？A愿意B 愿意，但希望常回家 C不愿意13 你有心理话最想对谁说？ A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学?F朋友14 你最希望和谁住在一起？??A父母?B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚E同学朋友????? 15 父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？? A时常有?B有时有???C没有16 被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护?B自己胆小怕事?? C别人故意挑衅?D其他?? 17 你喜欢班集体吗？A喜欢?B比较喜欢C不喜欢 你内心有压力吗？?A比较大?B一般????C没有29 你喜欢交朋友吗？A喜欢??? B一般?C不喜欢20 你喜欢与哪种人交往？?A爱和同学交往 ??B与不良青少年交往??C不爱交往三理想：你将来最想干什么？第部分?? 留守儿童生活状况? 一 家庭生活状况：主要收入来源：A农业??B经商? ?C外出打工 ???D其他二 监护人情况：1 监护类别：2 监护人文化程度：A没上过学 B小学初中高中以上3 监护人主要责任：A照顾日常生活? ?B督促辅导学习?C负责人身安全??D进行思想品德教育???? E其他4 对被监护人的态度：A关爱B没办法推托??C冷淡??D其他三生活环境：1 现居住卫生状况：A比父母在家时好 B与父母在家时一样C比父母在家时差2 生理卫生知识指导： A 有??B很少 C无3 帮监护人干家务情况： A常做?B偶然做一些??? C不做第三部分?? 留守儿童学习状况? 一、学习成绩? ??A 优?B良?? C一般??? D差二 学习态度?? 1 你喜欢上学吗？ A喜欢?一般 ???不喜欢?? ??????2 不喜欢上学的原因是3 父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用?B没有影响?????C 起坏作用4 起坏作用体现在：A缺少监督?B因思念父母精力分散?? C其他三学习满意度1 对自己目前的学习状况：A满意 ?B比较满意 ??C不满意2 对学习成绩不满意的原因是：? A成绩不理想?B可以更好C不如别人或未达到父母的期望四学习上的困难及求助对象1 你在学习方面遇到的最大的困难是2 家里有人辅导你学习吗？??? A有，能全面辅导?????????????????? B有，但是只能辅导一部分内容　　???? C没有人　3 你对他（她）们的辅导满意吗？A满意?B比较满意　不满意　　4 父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 ?E其他人第四部分?? 留守儿童教育状况? 一、家庭教育：1 你平均每天看电视时间：A 1小时?B1到 2小时 ???C 2小时2 有人监管你看电视吗？ A有人管? ?B有时有人管??C没有3 家里有人督促你的学习吗？?? A有???? B没有4 监护人监管孩子学习情况：A要求严格 B有时过问C基本不管5 监护人对孩子迟到旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对???B放任自流??C包容支持6 监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加 ?C不参加7 监护人主动与老师联系情况：A经常联系?B有时联系 C不联系?????? 8 学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有? B没有?C不清楚9 监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意????B无所谓???? C不愿意??? 10 除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？二学校教育１ 学校是否有关爱农村留守儿童的机构？　有　　　没有　　　２ 老师做家访的情况： A随时有　? 　B至少一学期1次 ?C一年或几年1次　?? ???D没有３ 学校开家长会的情况：A每学期1—2次 ?B每年1次　C不清楚　 学校有没有留守儿童心理