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混合痔外科治疗中的肛垫保护The Protection of Anal Cushion in The Surgical Therapy of Haemorrhoids 沈阳市肛肠医院 曾 宪东 Shenyang Proctological Hospital Xiandong Zeng MD.PhD. 肛垫 肛垫位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。 该区为一环状、宽约 1.5cm的海绵状组织带，含血管、结缔组织、弹性组织及与平滑肌纤维。 Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。 痔与肛垫的关系 目前，关于痔与肛垫的关系，国内多数学者主张：“痔的解剖学基础是肛垫，肛垫是肛管的正常组织结构，肛垫移位而成痔，换句话说，痔是肛垫移位的临床表现或后果。” 临床治疗现状 《痔诊治指南2006年版》 手术适应征： 内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度，或Ⅱ度内痔伴出血严重者，急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔，非手术治疗无效且无手术禁忌证. 症状和体征显著 症状显著 VS 体征显著 针对体征治疗 过度治疗 —— “根治术” 过尤不及 肛垫的破坏 —— 术后感觉与肛门节制功能损害 肛垫协助括约肌参与密闭肛管 机械机制 肛管密闭的条件：肛内压直肠内压 肛压构成三要素: 内括约肌收缩压:60% 外括约肌收缩压:25% 肛垫血管内压:15% 反射机制 内括约肌松弛-肛管开放-肛垫识别-中枢-便意/节制 既往临床观察报道： 内痔全切除术后轻度失禁占26% 漏气9～10% 漏粪3～6% 污便2～17% 2009年混合痔术后患者电话问卷随访（数据来源于沈阳市肛肠医院） 共3176例(随访时间1个月～半年) 仅有排气失禁与肛周潮湿 14.1% 稀便失禁,内裤污便 4.4% 未发现完全失禁病例 混合痔手术治疗导致的肛垫缺损与破坏,引起肛门精细感觉与节制功能异常，这与疾病本身一样，直接影响病人的生活质量！ 保留肛垫的混合痔外科治疗 内痔注射术 改良内扎外切术 PPH TST 内痔注射治疗 Sclerosing therapy of internal hemorrhoids with a novel sclerosing agent. M. Takano; J. Iwadare; H. Ohba;H. Takamura et al. Int J Colorectal Dis 2006；21: 44–51 除了一些病情较为严重复杂的内痔不得不行手术切除与综合处理，内痔的注射疗法仍是一种较为安全有效，创伤小的治疗方法。 内痔注射治疗 注射法：四步注射，安氏注射，痔体注射 硬化剂：消痔灵，芍倍，矾藤痔 单纯注射治疗III期内痔 直肠镜观察 注射术演示 改良内扎外切术 改善病人的症状是混合痔治疗的首要目的，绝不是改善病人的体征。 痔核体的结扎技巧有助于保护肛垫的功能，减少肛门轻度失禁的发生。 部分痔核结扎：错位结扎 小束结扎 外痔切除：V型切口的最小化 选择性创面缝合 改良内扎外切术演示 Stapled Hemorrhoidopexy (PPH) 优点：疼痛少，恢复时间短 缺点：复发率不确定(据报道复发率较高) III期内痔手术后效果优于IV期 III期患者术后复发率较IV期低，脱出症状的治疗效果亦优于IV期患者 Tissue-Selecting Therapy Stapler （TST） TST+注射术演示 混合痔外科手术改良 更微创：PPH，TST，硬化剂注射 更快愈合：中西医结合，促进创伤修复，一期缝合 更佳功能：尽可能保留肛垫，追求功能的最大程度保留 痔病手术指征 尽可能地保留肛垫组织 减少括约肌的损伤 术后功能评估与恢复 混合痔手术治疗的发展 适应征的细化