甲状腺癌的外科治疗.pptVIP

谢谢 2. 改良性颈清扫术（modified neck dissection）或称功能性颈清扫术(functional neck dissection)： 在这一手术中保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，即为“三保留”手术。有的学者还主张保留颈丛神经，通常适应于颈部转移淋巴结在3 cm以下的病例（N1）。 按手术切除的区域（范围）来划分 1. 全颈清扫术（radical neck dissection）：清扫I～V区。 2. 分区性颈清扫术（selective neck dissection）：临床经验证实颈清扫的标本内并非所有分组淋巴结均有肿瘤转移。颈后三角转移较少，尤其对N0颈部手术时更是如此。 分区性颈清扫大致包括: ①上颈清扫术（II区 ） ②肩胛舌骨肌上清扫术（I～III区，Supraomohyoid ND）（图2）； ③侧颈清扫术（I～IV区，Lateral ND）(图3）； ④前颈清扫术（VI区，anterior compartment ND）（图4）； ⑤后侧颈清扫术（II～V，posterolateral ND）（图5）。 (二)化学治疗 1、分化型甲状腺癌对化疗反应差，仅有选择的和其他治疗方法联用于一些晚期局部无法切除或远处转移的病人。以阿霉素最有效，反应率可达30％～45％，可延长生命，甚至在癌灶无缩小时长期生存。  2、未分化癌对化疗则较敏感，多采用联合化疗，常用药物，阿霉素(ADM)环磷酰胺(CTX)，丝裂霉素(MMC)，长春新硷(VCR)，如COA方案：CTX0．8d1VCRl．4mg／m2d1d8,ADM 30～40mg／m2dl。每2l天l周期。 (三)内分泌治疗 甲状腺素能抑制TSH分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化好的癌有抑制作用，对乳头状癌和滤泡状癌有较好的治疗效果。 上述类型甲状腺癌细胞有TSH受体，手术后常规给预抑制TSH剂量甲状腺素，可以抑制垂体分泌TSH，从而减少其与癌细胞上的受体结合，可以抑制癌细胞的分裂增殖，对预防癌有复发和转移灶的治疗均有一定效果，但对未分化癌无效。  一般每天用甲状腺片80～120mg，或甲状腺素（如优甲乐、伏甲索等）100～150ug，以维持高水准的甲状腺激素的水平，使TSH水平抑制在0.001（0.05）以下。定期复查甲状腺功能，以便调整药量。 (四)放射治疗 各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感性差异很大，几乎与甲状腺癌的分化程度成正比，分化越好，敏感性越差，分化越差，敏感性越高。因此，未分化癌的治疗主要是放射治疗。甲状腺癌有一定吸碘能力，可以行131碘内照射治疗，效果比较肯定。 甲状腺癌治疗过程中需要注意和强调的事项 一、“初次治疗”的意义： “初次治疗”是指明确诊断后立即采取的治疗，包括手术（或再次手术）切除范围、时间、131碘和甲状腺素治疗的选取和实施。 目的： 1、彻底消除所有肿瘤及其可能发生的基础。 2、消除肿瘤复发和转移的临床、放射影像和生物化学的证据（表现）。 3、治疗副作用最小。 正确的“初次治疗”方法： 1、对高危险病人要进行甲状腺完全或次全切除。值得注意的是少儿患者也是高危险病人。 2、131碘去除甲状腺完全或次全切除后残余的甲状腺组织，微小癌和转移灶。 3、甲状腺素抑制治疗。 二、目前存在的问题 我国目前与欧美的差距不是在具体手术和131碘治疗的技术掌握程度上，而是在观念上，在治疗上不规范（包括专业随访）和对剩余甲状腺组织的误解。 问题 1、在临床上常见到小范围的手术，对高危险病人没有进行甲状腺完全或次全切除； 2、没有用131碘治疗去除术后残余的甲状腺组织，微小癌和转移灶 3、非常不正规的甲状腺素片治疗，导致日后的复发或转移，给患者身心带来不必要的负担。 因此，规范的治疗问题要受到更广泛的重视。只要重视“初次治疗”的正确选择和系统地随访，将会极大地减少复发和再次治疗。使我们对分化型甲状腺癌的治疗效果同样能够达到欧美水平。 三、随访观察的重要性 甲状腺癌术后随访观察尤为重要，建立随访档案，要定期对病人进行随访，一般期限为3个月 1、对病人颈部及全身进行检查外，还要借助必要的影像学检查，来确定或排除有无复发或转移 2、还要进行甲状腺功能检查，定期检查病人血液T3,T4.FT3,FT4,TSH，Tg的水平，以便了解病人的血中甲状腺激素和促甲状腺激素的水平，以此为依据调整甲状腺素的用量。 甲状腺癌的分期 甲状腺癌的分期与病变的范围、病变的组织类型、病人的年龄有密切关系 美国癌症学会推荐的甲状腺癌分期方法包括了上述条件，根据此分期方法分析甲状腺癌3年生存率I期95％以上，II期50～95％，III期3