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390 依据急性冠状动脉综合征患者类型合理选择口服抗血小板药物 ——从循证医学到临床实践 刘健，郭静萱 摘要口服抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征(ACS)患者治疗的基础，阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂是其 主要的治疗方案。本文通过复习循证医学证据和各类指南，以期为读者归纳和推荐如何依据患者特点合理选择 口服抗血小板药物的类型。 关键词急性冠状动脉综合征；口服抗血小板药物；合理选择 急性冠状动脉综合征(ACS)是以动脉粥样硬化在溶栓治疗的基础上给予积极的抗血小板治疗(氯 易损斑块破裂，血栓形成为主要特点的临床综合征。 吡格雷75 mg每日一次与阿司匹林联用)与安慰剂 其主要治疗策略包括血运重建术，如冠状动脉介入 相比，能够进一步降低STEMI患者的死亡率7％ 治疗(PCI)，冠状动脉旁路移植术(CABG)，以及 保守治疗策略。但是，无论选择何种治疗策略，口 (P=0．002o其中，在心肌梗死发病6小时内到达 服抗血小板治疗是其治疗的基石，阿司匹林联合 P2Y12受体抑制剂是主要的治疗方案。在过去的十在北美洲、拉丁美洲和欧洲的23个国家进行的一 年中，阿司匹林联合氯吡格雷是临床工作中的主要选 项大规模研究。该研究共入选了3491例发病时间 择。但是，随着新型的、药物活性更强的P2Y12受体在12小时以内的STEMI患者。观察在溶栓治疗的 抑制剂，如普拉格雷和替格瑞洛的相继问世，以及随 基础上使用标准治疗方案(包括，阿司匹林、普通 后逐步发表的在基础研究、临床研究领域大量和重要 肝素、低分子肝素等)，联合氯吡格雷治疗的安全 的循证医学证据，已经显著地改变了欧美权威协会有 性和有效性。研究结果提示，相比于安慰剂组，氯 关口服抗血小板药物指南推荐的级别和水平。同时， 吡格雷组显著降低了STEMI患者2—8天梗死相关 随着新型口服抗血小板逐步在临床应用，为依据ACS 动脉(IRA)闭塞、出院死亡率或再发心肌梗死的风 患者的不同类型进行合理的、个体化的治疗带来了更 险36％(P0．001o同时，所有的研究亚组的研究 多选择。本文通过复习循证医学证据和各类指南，以 结果具有一致性。随访30天时，氯吡格雷组降低了 期为读者归纳和推荐如何依据ACS患者特点合理选择 STEMI患者的心血管死亡、心肌梗死和需要进行血 口服抗血小板药物的类型。 运重建的严重缺血复发风险20％(P=0．03o 1 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者 上，阿司匹林联合氯吡格雷治疗是接受直接PCI的 接受溶栓治疗的STEMI患者：发生STEMI后 接受溶栓治疗的患者，应首选联合氯吡格雷治疗， STEMI患者标准的口服抗血小板治疗策略，但是， TIMI-28两因为氯吡格雷具有药物起效相对较慢、抑制血小板 其证据源自于coMMIT和CLARITY 项重要研究。普拉格雷或替格瑞洛用于溶栓治疗尚 聚集的能力为中等强度等药理学特征，在一定程度 上影响了其临床结局。新型P2Y12抑制剂具有快速 缺乏前瞻性研究的数据。COMMIT／CCS-2研究 是一项大样本、随机、双盲、对照的临床研究。研 起效、抑制血小板聚集的能力较强的特点，明显改 善了接受直接PCISTEMI患者的临床结局。2010年， 究共入组了45852例STEMI患者，旨在观察联合 阿司匹林和氯吡格雷的抗血小板治疗，及美托洛尔 A荟萃分析了有关新型P2Y12抑 BeUemain—Appaix 治疗STEMI患者的有效性和安全性。其结果显示，制剂替格瑞洛、普拉格雷、坎格雷洛以