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炎症活动期判断标准 尿和血中GAG的测定 不随甲状腺激素水平变化 特异性和敏感性可达95% 目前最佳评估活动性的方法 Thank you * 显示上直肌肥厚 * 内外直肌肥厚，压迫眶尖视神经，肌肉附着点正常。双侧筛骨纸板受压成细腰瓶状或可口可乐瓶状，眶隔前移 * 双侧提上睑肌增厚（白箭头），上直肌肥厚(黑箭头) * 双侧内外直肌肥厚，筛骨纸板压迫呈可口可乐瓶状 * 四条直肌和上斜肌肥厚 * 治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动性。提倡在活动期早期治疗 * * 反应了个体差异和临床异质性 MRI成像 31 MRI成像 32 TAO诊断标准 上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）＋ 下列任一项： 眼球突出（正常上限或两眼差2mm） 甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等） 眼外肌受累（临床或影像检查证实） 视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它疾病） 33 TAO诊断标准 缺乏上睑退缩 必须具备甲状腺功能异常 合并有眼球突出、眼外肌受累或视功能障碍之一 排除其它类似的眼病 34 TAO治疗存在的问题 尚无特效的治疗药物 Graves’病与眼病的治疗尚没有完全统一 本病有自限和自愈趋势 治疗目的：保护视功能，减轻痛苦和改善容貌 35 现代治疗方法—综合治疗 甲状腺病治疗：内分泌科 药物 放射性碘 手术 眼病治疗：眼科 36 眼病治疗 眼局部治疗 全身药物治疗 放射治疗 手术治疗 37 眼病治疗—眼局部治疗 局部入工泪液、眼膏 戴护目镜或深色眼镜 眶周组织水肿：睡前少水、头部抬高、仰卧睡眠 眼睑退缩 交感神经阻滞剂如胍已啶 肉毒杆菌A注射 复视：轻度戴三棱镜； 38 眼病治疗—全身药物治疗 Ⅰ糖皮质激素—最常用 Ⅱ免疫抑制剂—多联合用 Ⅲ免疫球蛋白—未广泛用 Ⅳ血浆置换 —极少用 Ⅴ生长素素抑制剂 —极少用 39 Ⅰ—糖皮质激素治疗 最常用和有效的治疗 作用机制：抑制炎症反应和免疫反应 可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射或手术 对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速 早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差 对眼球突出疗效不理想 40 Ⅰ —糖皮质激素治疗 病例选择及治疗时机 早期及活动期患者 视神经病变患者 手术治疗前后患者 使用前注意全身检查 血压、体重、血糖、肝肾和电解质 注意副作用防治（全身和局部） 41 口服强的松—传统的治疗 有效率65%，多数仅有效，显效少， 副作用大，疗程长，停药后复发率高 静脉大剂量甲基强的松龙冲击治疗—现代治疗 疗效80%，显效率高，对视神经病变特有效 疗程短，副作用相对少 局部眶周注射治疗 多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量 注意并发症—切忌注入眼内，注意眼压观察 Ⅰ—糖皮质激素治疗 42 Ⅱ—免疫抑制剂 常用环胞霉素A 单用有效率仅22%—较少用 多低剂量（≤5mg/kg/天）与糖皮质激素合用 总有效率提高到80%～95% 单独使用无效患者合用有效率达59% 可减少糖皮质激素副作用及停药复发 43 Ⅲ—免疫球蛋白 方法：静脉注射大剂量免疫球蛋白 通过抗自身基因抗体阻止自身抗原决定基因的表达，阻止细胞因子的释放，溶解免疫复合体，从而抑制自身免疫反应。 对眼球突出、视力下降、睑退缩、眼肌增粗均有效 与糖皮质激素比：疗效近，副作用少，价格贵 44 Ⅳ —血浆置换 价格贵，条件要求高 单独用疗效不确定 多与其它免疫抑制剂联合 45 Ⅴ—生长素抑制剂 皮下注射长效生长素抑制剂奥曲肽100ug tid ×3个月疗效较好，副作用少，价格昂贵 46 眼眶放射治疗 安全，相当有效 非特异性的抗炎治疗，眶内浸润的淋巴细胞可被低剂量的照射所抑制，还可降低眶内成纤维细胞对GAG的释放 常用的方法—直线加速器或钴60 （20Gy 10等分 2W内） 适应症： 早期特别是活动期和进展期患者有效 不能耐受糖皮质激素治疗或治疗后复发者 47 放射治疗效果 单独使用有效率63%—越严重眼改善越明显 对软组织炎症效果好（75%～85%） 视神经病变也有效（65%～85%） 对眼球突出和严重眼外肌病变效果差 有效多在治疗后1～8周,3～6月达最大效应 48 眼眶放射治疗—联合应用 联合糖皮质激素全身或局部注射治疗 优点—可作为治疗TAO首选方案之一 具有协同效应，提高有效率（70%以上） 减轻放射治疗所引起眼眶和结膜水肿 缩短发挥效应时间 减少糖皮质激素治疗时间及停药后复发 50 手术治疗—原则 考虑临床重要性—手术先解决视神经病变，次之角膜暴露、复视和美容 手术顺序如下 眼眶减压术（10%） 眼肌手术矫正斜视（10%） 眼睑手术（26%） 51 手术治疗—时机 时机：眼眶疾病稳定6个月以上且甲功正常 特殊情况不受限