护理课件--循环系统的评估.pptVIP

循环系统的评估 护理部 目的 检查前的准备 1.检查环境应隐秘、安静； 2.光线亮度须充足，室温适宜； 3.病人取平卧位或坐位，坐位端正 视 诊 一、心前区外形 二、心尖搏动 三、心前区其他部位搏动 一、评估心前区外形 正常人心前区与右侧胸部相应部位对称 病理改变： 心前区隆起 ①多见于先天性心脏病或儿童期患心脏病者； ②大量心包积液。 二、心尖搏动 心脏收缩时，心尖冲击心前区左下方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。 正常人心尖搏动位于胸骨左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧0.5～1.0cm处，搏动范围的直径为2.0～2.5cm。 (1)生理因素：体型及体位对心尖博动的位置有一定影响 ; 如：矮胖/瘦长型，卧位/坐位，左侧卧位/右侧卧位 （2）病理因素： ①心脏疾病 ②胸部疾病 凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。 ③腹部疾病 凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心尖搏动的 位置 2.心尖搏动强弱及范围的改变 心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。 搏动增强： 发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等 搏动减弱或消失： 心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿 负性心尖搏动： 见于粘连性心包炎或右心室肥大者 三、心前区其他部位搏动 胸骨左缘第3、4肋间搏动： 见于右心室肥大。 胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝搏动： 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。 剑突下搏动： 见于右心室肥大或腹主动脉瘤。 听诊 一、听诊的方法、部位 二、心率和节律 三、了解心脏杂音与体位的关系 心脏瓣膜体表位置和听诊区 瓣膜听诊区：定义、划分 ①二尖瓣区听诊区：心尖区 ②主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间隙 ③主动脉瓣第二听诊区（Erb区）：胸左3 ④肺动脉瓣听诊区 ：胸左2 ⑤三尖瓣听诊区：胸左4、5 听诊器的使用方法 钟形体件：用于听取低调声音 鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音 钟形胸件必须轻轻置于皮肤上， 鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。 二、评估心率 每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常成人心率60～100次/分钟 窦性心动过速 ：成人超过100次/分钟， 婴幼儿超过150次/分钟 窦性心动过缓：＜60次/分 听诊心率时间应＞30秒 二、评估心律 正常成人节律是规则的。临床听诊常见心律失常：期前收缩、心房颤动 期前收缩（premature beat）：在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为代偿间歇。 听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失 心房颤动：由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动， 使心房肌发生快速而不规则的波动，此时心室率也极不规则的 听诊特点：心室率快慢不一，心率和脉率不一。 三、心脏杂音与体位的关系（了解） 左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显 坐位前倾：主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音更明显 仰 卧 位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显 评估颈静脉充盈度 正常成人卧位时颈静脉充盈度不超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处，而立位或坐位时不见充盈 若取30-45度的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压升高，常见于右心衰、心包疾患及上腔静脉综合症 评估周围动脉搏动 检查桡动脉、足背动脉搏动 一级：搏动消失(-) 二级：隐约可扪及(+) 三级：显著减弱(++) 四级：轻度减弱(+++) 五级：正常(++++) 六级：明显增强(+++++) 评估水肿情况 1.观察患者是否有水肿情况及水肿的部位是双下肢、颜面部或全身性水肿。 2.观察是凹陷性还是非凹陷性水肿。如为凹陷性水肿，评估水肿的程度。评估时指压水肿处，观察皮肤的凹陷程度和恢复情况。 水肿的分级 1.轻度水肿，凹陷≤2mm,并且迅速恢复。 2.中度水肿，凹陷2-4mm，在10-15秒内恢复。 3.中重度水肿，凹陷4-6mm，需要1分钟才能恢复。 4.重度水肿，凹陷6-8mm，2-5分钟恢复。 全身性水肿常见于慢性心衰、肝硬化、肾病综合症、怀孕。 外周性水肿常见于深静脉血栓、淋巴水肿、心衰，以及肿瘤引起的静脉回流障碍导致的水肿 评估动脉血压 测量血压，观察血压是否处于正常范围。 患有某些特殊心血管疾