急性消化道出血的接诊处理与病情评估.pptVIP

急性消化道出血的接诊处理与病情评估 安徽医科大学第一附属医院消化内科 洪汝涛 临床病例 现病史 患者，女，74岁，淮南市人。因腹胀1月，呕咖啡色样液体1天入院。 今年3月份在我院感染科住院，诊断为“丙肝、肝硬化腹水”，治疗好转出院， 2012.04.26晚上患者突然发生呕吐，吐出咖啡色样液体，偏红，量约1000ml左右，伴有明显头晕、心慌、乏力，在当地住院期间，再次呕吐咖啡色样液体3次，伴有明显头晕心慌出冷汗，同时解黑色稀便多次，予以输血、止血等治疗，仍时有呕吐咖啡色样液体，遂转至我院就诊。 临床病例 入院体检 BP:116/60mmHg，神清，皮肤粘膜苍白，面部可见多枚蜘蛛痣，肝掌（+），双肺呼吸音清，心率75次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。 入院诊断 肝硬化失代偿期并上消化道出血 临床病例 住院经过 患者入院后当天无呕血、黑便，生命体征平稳，无明显头晕、心慌出冷汗等血容量不足表现，考虑已无活动性大出血。 但患者此次入院前出血量大，考虑为食管胃底静脉曲张破裂出血，再出血风险大 ，建议患者行内镜下治疗，预防再次出血，但患者签字拒绝。 临床病例 住院经过 入院后给予降门脉压、抑酸等治疗，自入院后第3天再次出现间断性黑便，第4天呕鲜红色血100ml,给予输血等治疗，患者仍拒接内镜治疗，请普外科会诊，考虑暂无急诊手术指征，外科随访。 患者入院后第5天上午，突然呕出鲜血约700ml左右，含有血凝块，伴有明显心慌、出冷汗表现，HR：102次/分，BP：69/34mmHg，立即给予输血、三腔二囊管压迫止血等治疗，后血压上升，心率下降。经与患者及家属沟通后同意内镜下治疗。 临床病例 内镜所见 内镜下见食管腔内有较多红色血液，距门齿20cm开始可见4条曲张静脉，呈串珠状、最大直径大于1.0cm，可见多处红色征，近贲门处食管下端小弯侧见粗大曲张静脉，表面见较大破口喷血，于出血下方静脉内注射聚桂醇4点，共40ml后出血停止。 后在我科继续住院10余天后出院 临床病例 临床病例 临床病例 本病例提出的问题 入院时生命状态评估 失血量评估 初步处理 紧急处理后的全面病情评估与处理 会诊、监护 病因评估 病情严重程度评估 是否存在活动性出血评估 出血预后评估 是否内镜治疗 接诊时的高危病情评估与处理 意识判断 意识障碍表明失血严重 意识障碍导致呕吐误吸,窒息死亡和坠积性肺炎 昏迷患者应对呼吸道采取保护措施 意识障碍判断 Glasgow评分：眼球运动 、肢体反应 、语言反应 接诊时的高危病情评估与处理 气道、呼吸状态评估 气道评估（airway A）：气道是否通畅，是否阻塞，应当采取必要的措施，保持其开放。 呼吸评估（Breathing，B）：呼吸频率、呼吸节律，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。必要时实施人工通气支持。 接诊时的高危病情评估与处理 血流动力学状态评估（circulation，C）脉搏、血压 ，借以估计失血量 失血量的临床评估（休克指数=心率/血压） 紧急处置 吸氧（O）、监护（M）、建立静脉通路（I））：“OMI”处理。 心电图、血压、血氧饱和度持续监测 、记录每小时尿量 静脉通路 ：开放通畅的静脉通路，中心静脉穿刺置管 呼吸道管理：避免呕血误吸 紧急处置 液体复苏 液体的种类 生理盐水、平衡液、人工胶体、血液制品 出血量不大 平衡液、5％葡萄糖盐水、生理盐水，改善血液浓缩、血液粘稠 大量出血 血浆代用品、血浆、浓缩红细胞、全血 液体替代治疗常用的估计方法为：一般每失去1ml血液补充3ml晶体或胶体 紧急处置 液体复苏 输血 收缩压＜90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30 mmHg 血红蛋白＜70 g/L，血细胞比容＜25% 心率增快＞ 120 次/min 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液 单独输血并不能很好地改善微循环缺血、缺氧状态 紧急处置低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐) 紧急处置 液体复苏 限制性液体复苏与液体控制 门脉高压食管静脉曲张破裂出血 血容量的恢复要谨慎 过度输血或输液可能导致继续或再出血 避免仅用生理盐水扩容 酌情补充新鲜冷冻血浆、血小板 高龄、伴心肺肾疾病的患者，控制输液量 紧急处置 液体复苏 血容量充足的判定及输血目标 收缩压90-120mmHg 脉搏＜100次/min 尿量＞40ml/h 血Na＜140mmol/L 神智清楚或好转 无明显脱水貌 大量失血输血后达到血红蛋白80g/L，血细胞比容25%-30% 紧急处置 血管活性药物的使用 积极补液血压仍然不能提升到正常水平 常用