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IABP在危重冠心病人的应用 兰州市第一人民医院心外科 甘义荣 背景 高危冠心病人逐年增加，合理应用循环辅助装置可以有效减低手术死亡率。 目前循环辅助装置应用的趋势是高危病人病情发生变化时早期应用，而不是脏器功能衰竭后再应用。 机械辅助装置的分类 短期机械辅助装置 反搏装置：IABP 短期的循环直接辅助装置 平流泵 （离心泵、ECMO/ECLS） 搏动性血泵(如:Abiomed BVS 5000/AB5000，Thoratec VAD等） 长期机械辅助装置 搏动性可植入辅助装置（如HEARTMATE XVE，NOVACOR LVAD，THORATEC INTRACORPOREAL VAD） 搏动性体外辅助装置（THORATEC PARACORPOREAL VAD） 轴流泵 （MICROMED DEBAKEY VAD，JARVIK 2000，HEARTMATE II ） 全植入辅助装置（ARROW LIONHEART LVD-2000） 全人工心脏（CARDIOWEST全人工心脏，ABIOCOR人工心脏） IABP工作原理 通过股动脉在左锁骨下动脉以远1~2cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。 主动脉内球囊反搏理论 A=一个完整的心动周期 B=无辅助的动脉舒张末压 C=无辅助的收缩压 D=舒张期球囊的增 压 E=降低了的舒张末压 F=降低了收缩压 球囊充气过程 舒张期开始,球囊充气,动脉波形形成‘V’型。 -----大大增加冠脉灌注。 球囊放气过程 在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低。 -----降低心脏后负荷； 减轻心脏工作； 降低心肌耗氧量； 增加心脏输出（心排量） 球囊充放气时间错误 充气过早 充气过晚 放气过早 放气过晚 IABP禁忌症 严重主动脉瓣返流 主动脉夹层 严重周围血管疾病 不可逆脑损害 IABP指征 内科治疗不佳的UA ACS/AMI 围术期LOCS MI后心源性休克 充血性心力衰竭 心脏移植桥梁 MI后室间隔穿孔 急性二尖瓣关闭不全 难治性室性心律失常 搭桥术前IABP指征 严重的左主干病变或三支病变拟行OPCAB术,特别是麻醉诱导风险较大者 急性心梗拟行CABG术 冠心病严重心功能不全拟行OPCAB术,LVDD65mm,LVEF40% 冠心病心梗并发症：包括室壁瘤，室间隔穿孔或二尖瓣严重返流需要手术者 术中、术后IABP指征 低心排综合征 体外循环脱机困难 围术期心梗或血流动力学不稳定 插管途径 股动脉 主动脉弓 锁骨下/腋动脉 大隐静脉－主动脉 IABP撤离指征 血流动力学稳定 下肢缺血倾向 严重血小板降低 趋势 心脏使用率1.5%-17%（平均10％） 总体趋势应用增加，尤其术前应用0－74％ 右心衰尤其，移植病人 OPCAB，老龄患者增加 应用时机 术前（预防性应用） 术中、术后（治疗性应用） IABP的并发症 并发症发生率 发生率11％－33％ 下肢缺血8％－42％，其中30％需外科介入，血管损伤主动脉、髂动脉夹层分离1％ 其他：出血，感染，中风，内脏缺血，肾功能不全 并发症高危因素 女性 外周血管病变 糖尿病 吸烟 高血压 长时间IABP 并发症的预防和减少 合理的运用指征和适当的撤离时机是减少IABP并发症的关键 规范的IABP置入操作和监护护理也是重要因素 ECMO 指征 心脏指数 CI 2.2 L/min/m2 收缩压 90 mm Hg 平均肺动脉锲压或中心静脉压 20 mm Hg 并同时应用2种强心药以上 以上情况也可选择使用IABP，但直接辅助装置可提供更高的流量，使心脏得到休息，进而促进顿挫心肌的恢复 目前被FDA批准的短期的循环直接辅助装置包括：离心泵、滚压泵、ECMO, ABIOMED辅助装置, Thoratec辅助装置, TandemHeart辅助装置. ECMO 典型的ECMO包括离心泵、膜肺、热交换器几部分 除动力辅助作用，尚有体外氧合作用 Cleveland Clinic （2001）的一组数据显示：0.5%（107/19985)的心脏术后病人可能需要用到ECMO 2001年，Cleveland Clinic 报道了202例应用ECMO的心衰患者，随访显示3天存活率为76%，30天存活率为38%，5年存活率为24%. 应用ECMO后转为心脏移植有更高的存活率（45%） ECMO 优点: 只需要在局麻下，可以迅速、安全和相对比