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美国管理式医疗及启示 摘 要 美国管理式医疗是二十世纪七十年代在美国正式确立并广泛应用的医疗保 险形式，其萌芽和兴起可追溯到更久以前的二十世纪初。管理式医疗的产生有 其独特的历史背景，战争使美国的公共医疗保险开支剧增，造成了联邦政府执 政的严重困扰。管理式医疗通过其有效的成本控制机制给美国的公共医疗保险 带来了一线生机，扭转了医疗费用有增无减的局面，减轻了执政压力。美国通 过立法将管理式医疗确定为正式的医疗保险形式后，其实施更是有了规范的形 式和有力的制度保障，在降低医疗费用方面起到了不可替代的作用。 在降低成本的同时保证医疗保险质量，这是管理式医疗的最大特点，也是 其对中国医疗保险有启示作用的一个重要原因。大多数建立了医疗保险制度的 国家都面临着医疗费用过高的问题，在全球范围内也还没有一个适用范围广的 有效的解决方法。在此摸索的过程中，美国管理式医疗作为控制医疗费用颇有 效的形式出现了，其运行方式和实施效果为各国提供了有意义的启示。本文中 的启示是针对中国的医疗保险成本控制而言的，中国的医疗费用由于政策、体 制等各种原因，一直在总体上呈上升趋势，给政府财政带来了巨大的压力，在 历次的医疗保险改革过程中，降低医疗费用始终是我们追求的目标，但是成效 不大。管理式医疗在美国兴起的时候，其国情和我国有相似之处，其可能带来 的成效也对我国医疗保险改革有重大的启示意义。 本文分析了管理式医疗产生背景和发展情况，介绍了它的组织形式和运营 机制，并通过分析几个综合性的管理式医疗机构，研究了其进行成本控制的细 节。文章最后，通过分析管理式医疗合理性以及与美国公共医疗保险的结合来 寻找对中国医保的启示。 本文的特点在于，首次系统全面的介绍了管理式医疗及其实践，着重介绍 了其产生背景、机构运行以及成本控制机制，提出并概括了管理式医疗对于中 国的启示。 关键词：管理式医疗；成本控制；医疗质量；公共医疗 1 美国管理式医疗及启示 Abstract Managed care, dated back to the early 20th, is a kind of unique way to provide healthcare insurance which was first established and widely used in America. The development of managed care has been under a particular historical background. The expenditure of public medical insurance increased sharply because of the war, giving rise to heavy financial burden on the government and causes complications. Managed care brought some hope to control the public medical insurance cost and to some extent changed the situation, alleviated the pressure of government. When managed care was formally fixed as a way of health care insurance by legislation, its implement got standard form and strong political security. It has played an irreplaceable role o