儿科护理常规.docVIP

富宁县人民医院 儿科专科护理标准护理计划 一、高热护理常规： 【病情观察要点】 1．密切观察病情，测体温、脉搏、呼吸至少每4小时1次，必要时监测血压。 2．注意水、电解质代谢和酸碱平衡与血常规变化。 3．观察末梢循环与尿液情况，高热而四肢末梢发冷、发绀等提示病情加重。 4．观察有无抽搐、休克等并发症。 5．患者的心理状态，有无恐惧、焦虑等。 【护理问题】 1．体温过高：与体温调定点升高等有关。 2．疲乏：与高热致体能消耗过多、摄人不足及水、电解质代谢和酸碱平衡失常等有关。 3．焦虑、恐惧：与体温上升期患者突然寒颤、发冷等有关。 4．口腔黏膜改变：与发热时唾液分泌减少，口腔黏膜干燥等有关。 5．有体液不足的危险：与高热时出汗过多及摄入水量过少等有关。 【护理措施】 1．降低体温，腋表温度38.5℃时可遵医嘱给予物理降温或药物降温，常用物理降温方法有冰敷、温水浴、乙醇擦浴等，行降温措施30分钟后应复测体温。 2．加强病情观察，定时测量体温，一般4次/d，高热时至少应1次／4 h，待体温恢复正常3天后，改为1～2次/d。注意发热类型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏和血压的变化。 3．患者卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束，注意安全；高热惊厥时注意防止舌咬伤，立即配合医生予镇静等处理。 4．提供患者合适的休息环境，保持室内温、湿度适宜，环境安静，空气新鲜，定时开窗通风。 5．遵医嘱正确应用抗生素，保证按时、足量、现配现用。 6．补充营养和水分，给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水。 7．酌情口腔护理2～3次/d或进食前后漱口。 8．保持皮肤清洁卫生，穿棉质内衣，保持衣服干燥、平整，防止受凉。 9．加强心理护理，保持患者心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。 【健康指导】 1．嘱咐患者食用易消化、高热量、低蛋白的饮食，多饮水。 2．穿着宽松、棉质、透气的衣服，以利排汗，如汗湿了衣物应及时更换，更换时防止着凉。 3．告知患者发热的常用处理方法：冰敷、温水擦浴、乙醇擦浴以及药物降温。 4．告知患者忌自行滥用退热药和消炎药。 高热护理要点 病情观察要点 主要护理问题及相关因素 主要护理措施 健康指导 1.密切观察病情与热型 2.注意水、电解质代谢和酸碱平衡与血常规变化 3.观察末梢循环状况与尿液 4.观察并发症 5.患者的心理状态 1.体温过高：与体温调定点升高等有关 2.疲乏：与高热致体能消耗过多、摄入不足及水、电解质代谢和酸碱平衡失常等有关 3.焦虑/恐惧：与体温上升时患者突然寒颤发冷等有关 4.口腔黏膜改变：与发热时唾液分泌减少，口腔黏膜干燥等有关 5.有体液不足的危险：与高热退热时出汗过多及饮水量过少有关 1.遵医嘱采取物理方法或药物降低体温 2.密切观察病情、 热型 3.卧床休息，注意安全 4.遵医嘱正确应用抗生素 5.补充营养和水分 6.口腔护理、皮肤 护理 7.加强心理护理 1.进食易消化、高热量、低蛋白的饮食，多饮水 2.指导患者穿着宽松、棉质、透气的衣服，以利排汗 3.告知患者发热的处理方法 4.告知患者忌自行滥用退热药和消炎药 二、惊厥护理常规 【病情观察要点】 1．患者的意识、瞳孔、生命体征。 2．惊厥发作持续时间长短、性质及频率并记录。 3．惊厥发作时伴随的症状及异常情况并记录。 4．严密观察患者的呼吸形态如频率、深度、节律及发绀状况。 5．观察镇静药的效果与不良反应。 【护理问题】 1．低效性呼吸形态：与惊厥发作时抽搐持续状态、喉部痉挛、唾液或支气管分泌物增多等有关。 2．自我防护能力改变：与突然意识丧失、抽搐、抽搐持续状态等有关。 3．组织灌注量改变（脑）：与惊厥抽搐时脑缺氧、脑水肿等有关。 4．潜在并发症——窒息／吸人性肺炎。 【护理措施】 1．宜绝对卧床休息，专人护理，病室保持安静、舒适。 2．高热时遵医嘱给予物理降温、药物降温，并保证摄人足够的水分。 3．注意口腔护理及退热后的皮肤护理，勤换衣裤，预防着凉。 4．遵医嘱使用抗生素。 5．密切观察并记录抽搐的模式，并报告医生。 6．诊断未明确的，协助医生做好各项检查。 7．应备齐急救药品如镇静药，此外应备齐开口器、压舌板、舌钳、氧气、中心吸引设备等急救器械。 8．惊厥发作期间的护理：(1)医护人员要保持冷静，并一直陪伴在患者旁边，切勿离开。(2)遵医嘱使用镇静药，抽搐发作时予以急救措施，可掐人中、合谷等穴位。(3)保持呼吸道通畅：保持仰卧，将头偏向一侧，将适当厚度的布类放在患者的上、下臼齿之间（切勿强行扳开），分泌物过多时予以抽吸，必要时使用吸引器，以防窒息。有发绀者给予氧气吸人。(4)避免患者受伤害：松开颈部紧身衣物，移开周围可