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儿 科 护 理 计 划 高热惊厥患儿标准护理计划 年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥。高热惊厥是小儿惊厥最常见的原因之一。可能因为年幼儿大脑发育不够完善、分析鉴别和抑制能力较差，以至较弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞异常放电而发生惊厥。主要表现为患儿高热，全身性抽搐，持续时间较短，抽搐时意识丧失。常见护理问题包括：①体温升高；②有外伤的危险；③潜在并发症--窒息；④有口腔粘膜改变的危险。 体温升高 相关因素 感染 主要表现 高热，体温39℃。 抽搐。 护理目标 患儿体温控制在38.5℃以内。 护理措施 卧床休息，测量生命体征，每4小时1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录之。 保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次半小时，室内温度控制在18-20℃，湿度控制在50%-60%。 遵医嘱使用药物和（或）物理降温，并观察记录降温效果。 观察降温过程中有无虚脱表现。出现虚脱进应立即处理。 出汗退热后要及时更换衣服及被褥，注意保暖。 遵医嘱使用抗生素并注意疗效及副作用。 鼓励患儿多饮水或饮料（每天100mL/kg）进食清洁、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。 做好口腔护理，每天3次，鼓励多漱口；口唇干燥者，涂石蜡油或唇膏保护。 静脉输液并补充电解质。 10．指导患儿家长识别体温异常的早期表现。 重点评价 体温得到控制的程度与时间。 促发因素是否消除。 脉搏、呼吸是否正常。 有外伤的危险 相关因素 惊厥、抽搐。 主要表现 舌咬伤。 摔伤。 骨折。 护理目标 患儿住院期间不发生外伤。 护理措施 加强巡视，监测呼吸及意识的变化，及时发现抽搐的先兆。 给患儿设床栏，做各种操作之后紧扣床栏，必要时患儿四肢予以约束。 抽搐时设特护。 备抢救用物、器械于床旁。 惊厥发作时，遵医嘱使用止惊药，并观察止惊效果。 抽搐时不能强行按压肢体，护理人员可轻轻握持肢体。必要时使用垫，以防舌咬伤；牙关紧闭者，不能强行撬开，以免损伤牙齿。 室内保持安静，避免各种刺激（如强光、噪声等）；各项护理、检查、治疗等应有计划、集中进行。 重点评价 生命体征是否平稳。 神志是否清楚。 各种预防措施得力与否。 潜在并发症--窒息 相关因素 呼吸道分泌物增加。 抽搐时舌后坠，堵塞呼吸道。 喉痉挛。 主要表现 咳嗽、痰多、质粘稠。 呼吸困难，甚至呼吸停止。 护理目标 患儿发病期间不发生窒息。 护理措施 护士加强巡视，每15-30分钟巡视1次，必要时设特护。 松解患儿衣服，取侧卧位或仰位，头偏向一侧。 备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁。 及时清理呼吸道分泌物。 抽搐时用舌钳夹住舌头，避免舌后坠堵塞呼吸道。 避免诱发抽搐、喉痉挛的各种因素。 必要时氧气吸入。 喂奶、服药后轻拍背部，头偏向一侧，防止呕吐窒息。 重点评价 生命体征是否平稳。 神志、瞳孔是否正常。 呼吸道分泌物是否减少。 有口腔粘膜改变的危险 相关因素 发热。 进食少、维生素缺乏。 机械性损伤（使用舌钳、开口器、电动吸引器吸痰）。 主要表现 口腔分泌物多，流涎。 口腔粘膜充血、水肿、干裂、出血。 进食时哭吵，进食困难。 护理目标 保持口腔清洁。 口腔粘膜正常。 口腔粘膜损伤、溃疡得到控制或改善。 鼓励患儿进食少渣、易吞咽的流质或半流质，禁食生、冷、硬、辣的食物。 鼓励患儿使用吸管。 口腔患儿多饮水，每天100mL/kg. 遵医嘱使用抗生素或抗真菌药。 局部涂药，每天3-4次。 暂不使用牙刷。 重点评价 口腔是否清洁、卫生，有无异味。 口腔粘膜溃烂有无好转。 进食能力好转的时间及程度。 肺炎患儿标准护理计划 小儿肺炎是指各种不同病原体如细菌、病毒、真菌、支原体、以及过敏等引起的肺部炎症。临床上以支气管肺炎最常见，其主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难及肺部罗音。常见护理问题包括：①低效性呼吸型态；②体温升高；③心输出量减少（合并心衰患儿）；④潜在并发症--窒息。 低效性呼吸型态 相关因素 年幼、咳嗽无力。 痰多粘稠，不易咳出，分泌物聚集，阻塞气道。 清理呼吸道低效。 主要表现 咳嗽，但痰不易咳出。 喉头及气管有痰鸣音。 肺部听诊有干、湿罗音。 呼吸困难，可有鼻翼煽动，甚至出现紫绀、三凹征。 护理目标 患儿能及时清除痰液。 患儿呼吸平稳，呼吸音清晰。 护理措施 评估患儿低效呼吸的程度，如呼吸频率、节律、深度；有无缺氧表现，如鼻翼煽动、点头呼吸、紫绀、三凹征。 保持室内的整洁和空气新鲜、流通。冬天每天开窗通风3-4次，每次15-20分钟。 保持室内相对温度18-22℃湿度50%-60%；