医学临床医学外科学慢性胆囊炎案例教学课件.pptxVIP

医学临床医学外科学慢性胆囊炎案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在外科临床工作十余年的护理工作者，我常说“胆囊虽小，麻烦不少”。慢性胆囊炎是普外科门诊最常见的疾病之一，据统计，我国成年人慢性胆囊炎发病率约为8%-12%，且随着饮食结构改变和老龄化加剧，这一数字仍在攀升。这类患者往往病史长、症状反复，常因“右上腹隐痛”“吃油腻后不适”就诊，却因症状不典型容易被忽视，直到急性发作或合并结石才引起重视。

在临床实践中，我深刻体会到：慢性胆囊炎的管理绝不是“开点药、打个针”那么简单。它涉及饮食指导、疼痛管理、并发症预防、心理支持等多维度护理，更需要护士具备“从症状看本质”的临床思维——比如患者说“胃不舒服”，要想到胆囊的牵涉痛；患者长期低脂饮食却营养不良，要分析是摄入不足还是吸收障碍。而案例教学正是培养这种思维的最佳载体。今天，我将以去年收治的一位典型慢性胆囊炎患者为例，结合临床实际，与大家分享护理全过程。

02病例介绍

病例介绍2023年5月，我在普外科病房收治了52岁的王女士。她坐在轮椅上，右手轻轻按压右上腹，眉头微蹙地说：“护士，我这肚子隐痛三年了，最近两天实在忍不了。”

主诉：反复右上腹隐痛3年，加重伴恶心2天。

现病史：王女士3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，多在进食油腻（如红烧肉、鸡汤）或饱餐后发作，持续1-2小时，休息或服用“胃药”（具体不详）可缓解，未系统诊治。2天前因家庭聚餐进食炸鸡后，疼痛加重至持续性钝痛，伴恶心、嗳气，无发热、黄疸。

既往史：体健，无高血压、糖尿病；否认手术史；平时饮食偏油腻，爱喝浓肉汤，自述“无肉不欢”；无烟酒嗜好。

查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清，皮肤巩膜无黄染；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征（±）（按压胆囊区时患者有不适感但未诱发典型吸气终止）；肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

病例介绍辅助检查：腹部超声（图1）示“胆囊壁增厚（约4mm），毛糙，腔内见数个强回声光团（最大约0.8cm），后伴声影”；血常规：WBC6.2×10?/L（正常），中性粒细胞百分比68%（正常）；肝功能：ALT35U/L（正常），AST28U/L（正常），总胆红素17μmol/L（正常）；血尿淀粉酶正常。

结合病史、体征及检查，王女士被确诊为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”。医生予禁食、抗感染（头孢呋辛）、解痉（间苯三酚）等治疗，同时请护理团队制定个体化护理方案。

03护理评估

护理评估面对王女士，我们的护理评估并非“照单打勾”，而是像“拼拼图”一样，从细节中还原她的健康全貌。

健康史评估通过与王女士及家属沟通，我们发现：她是家里的“掌勺人”，每天变着花样做荤菜，自己也爱吃；过去三年疼痛发作时，她总认为“是胃不好”，自行服用胃药，从未做过腹部超声；近半年因疼痛频繁，她开始刻意少吃肉，但体重仍下降3kg（从65kg降至62kg），自述“吃一点就饱，不敢多吃”。

身体状况评估除了生命体征和腹部体征，我们重点关注疼痛特点：部位（右上腹为主，偶放射至右肩）、性质（隐痛→钝痛）、诱因（油腻饮食、饱餐）、缓解方式（休息、胃药效果渐差）；营养状况：BMI21.4（正常），但皮下脂肪较薄，自述“最近半年容易乏力”；排泄情况：大便1-2天/次，色黄成形，无陶土便或黑便。

心理社会状况评估王女士坦言：“我以为是小毛病，没想到要住院。家里还有孙子要照顾，住院费会不会很高？”她反复询问“能不能不手术”“以后还能吃红烧肉吗”，语速加快，手指不自觉绞着被角——这些细节提示她存在明显的焦虑情绪。其丈夫陪诊，但对疾病认知有限，只说“听医生的”。

综合评估，王女士的核心问题集中在：疼痛控制、营养支持、焦虑缓解、疾病认知提升，而这些正是后续护理的切入点。

04护理诊断

护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们列出以下主要护理诊断：

急性疼痛（与胆囊炎症刺激、结石嵌顿有关）0102在右侧编辑区输入内容依据：主诉右上腹持续性钝痛，VAS评分4分（0-10分）；右上腹压痛，Murphy征（±）。依据：近半年体重下降3kg；自述“不敢吃油腻，吃一点就饱”；饮食结构单一（以粥、面条为主）。2.营养失调（低于机体需要量，与疼痛导致摄食减少、消化吸收功能减弱有关）

焦虑（与疾病反复、担心治疗效果及经济负担有关）依据：反复询问治疗费用、手术必要性；情绪紧张，睡眠不佳（夜间因疼痛醒2次）。

知识缺乏（缺乏慢性胆囊炎的病因、饮食管理及随访知识）依据：误认为“腹痛是胃病”；未规律就医；不清楚油腻饮食与疾病的关联。

05护理目标与措施

护理目标与措施护理