医学临床医学外科学门脉高压症案例分析教学课件.pptxVIP

医学临床医学外科学门脉高压症案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言我在普外科工作的第十三年，依然记得第一次接触门脉高压症患者时的震撼——那个因呕血被推进抢救室的中年男性，血压低至70/40mmHg，家属攥着病历本的手直抖，嘴里反复念叨“怎么突然就这么严重了？”。门脉高压症作为肝硬化、肝癌等终末期肝病的常见并发症，其核心问题是门静脉系统血流受阻、压力增高，进而引发食管胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进、腹水等“三大主症”。数据显示，约50%的肝硬化患者会发展为门脉高压，其中食管胃底静脉曲张破裂出血的年发生率达5%-15%，首次出血死亡率高达30%-50%。

作为外科护理工作者，我们不仅要配合医生控制急性出血，更要通过系统评估、精准干预和全程教育，帮助患者跨越“出血-肝功能恶化-再出血”的恶性循环。今天，我将以2023年经治的一例典型门脉高压症患者为例，结合临床实践，与大家分享护理全流程的思考与经验。

02病例介绍

病例介绍患者王XX，男，56岁，农民，因“反复呕血、黑便1天”于2023年5月12日急诊入院。

主诉与现病史：患者1天前无明显诱因突发呕血2次，为暗红色血液，总量约400ml，伴解柏油样黑便2次，量约300g，自觉头晕、乏力，无腹痛、发热。家属述其近半年食欲减退，偶有腹胀，未规律就诊。

既往史：乙肝病毒携带20年（未规范抗病毒治疗），否认饮酒史；10年前体检发现脾大（未重视）；无手术、外伤史。

查体：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；神志清楚，面色晦暗（肝病面容），巩膜轻度黄染，皮肤未见蜘蛛痣；腹膨隆，腹壁静脉隐约可见曲张，肝肋下未及，脾肋下3cm（质硬），移动性浊音（+），双下肢轻度水肿；四肢湿冷，毛细血管再充盈时间3秒。

病例介绍辅助检查：血常规：Hb82g/L（正常130-175g/L），PLT52×10?/L（正常100-300×10?/L）；肝功能：ALT89U/L（正常0-40），AST112U/L，总胆红素35μmol/L（正常3.4-17.1），白蛋白28g/L（正常35-55），PT16秒（正常11-14）；腹部增强CT：肝硬化，脾大（长径15cm），门静脉主干内径1.6cm（正常≤1.3cm），食管胃底静脉曲张，腹腔积液（中量）；胃镜：食管下段及胃底可见串珠样曲张静脉，表面见红色征（出血高危标志）。

诊断：肝炎后肝硬化（Child-PughB级）、门脉高压症（食管胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进、腹水）。

03护理评估

护理评估面对王师傅这样的患者，我们需要从“生理-心理-社会”多维度展开评估，既要抓住急性出血的“急”，也要关注肝硬化的“慢”。

健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键线索：乙肝病史20年（未规范治疗）是肝硬化的“源头”；近半年食欲减退、腹胀提示肝功能失代偿进展；此次出血前无明确诱因（如粗糙饮食、腹压增高），但患者自述“最近农忙，累得吃不下饭”，劳累可能是诱因之一。

身体状况评估0504020301生命体征：血压偏低（90/55mmHg）、心率快（112次/分），提示存在有效循环血容量不足；出血情况：呕血暗红色（非鲜红色，可能为陈旧性出血），但需警惕活动性出血（如呕血转为鲜红、血压持续下降）；腹部体征：脾大、腹水、腹壁静脉曲张（门体侧支循环开放的标志）；营养状态：白蛋白28g/L（重度低蛋白血症）、体重近半年下降5kg（提示慢性消耗）；凝血功能：PT延长（16秒），PLT低（52×10?/L），出血风险高。

心理社会评估王师傅是家里的主要劳动力，儿子刚结婚，经济压力大。他反复说：“我这病是不是治不好了？别花冤枉钱。”家属则焦虑地问：“还会再出血吗？以后吃饭要注意什么？”可见患者存在明显的疾病不确定感和经济负担压力，家属照护能力亟待指导。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理问题：

体液不足与上消化道出血导致血容量减少有关（依据：呕血400ml+黑便300g，血压90/55mmHg，四肢湿冷）；

营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、出血导致蛋白质丢失有关（依据：白蛋白28g/L，体重下降，食欲减退）；

潜在并发症：再出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎（依据：食管静脉曲张红色征、低蛋白腹水、PLT及PT异常）；

焦虑与疾病预后不确定、经济负担过重有关（依据：患者反复表达“治不好”，家属频繁询问风险）。

05护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需紧扣“急则治标，缓则治本”原则，既要快速纠正急性失血，也要为长期管理奠定基础。

（一）体液不足：48小时内生命体征稳定，CV