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医学临床医学外科学颅脑损伤后颅骨缺损案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为神经外科的一线护士，我参与过无数颅脑损伤患者的救治。每次看到患者因颅骨缺损而凹陷的头颅、不敢抬头的模样，或是因头晕、头痛反复就医的焦虑，总让我深切体会到：颅骨不仅是保护脑组织的“盔甲”，更是患者身体完整性和心理尊严的重要支撑。

颅脑损伤是神经外科的常见急症，据统计，我国每年因交通事故、高处坠落等外伤导致的颅脑损伤患者超百万，其中约15%-20%需行去骨瓣减压术以挽救生命。术后3-6个月，这些患者往往面临一个棘手问题——颅骨缺损。缺损区域轻则影响外观，重则因“颅骨缺损综合征”出现头晕、头痛、局部搏动感，甚至脑组织移位、脑血流异常，严重影响生活质量。更关键的是，患者常因头部“凹陷”产生自卑、焦虑，社交回避现象普遍。

前言今天分享的这个案例，是我去年全程参与护理的一位年轻患者。从他入院时的抗拒交流，到颅骨修补术后自信地说“我终于敢照镜子了”，这段护理历程让我深刻意识到：颅骨缺损的护理绝不仅是“换药、观察”，而是生理-心理-社会多维度的精准干预。希望通过这个案例，能为同仁们提供一些临床参考。

02病例介绍

病例介绍患者张某，男，28岁，建筑工人，主因“头部外伤后3个月，右侧额颞部凹陷伴头晕、怕见人1周”于2023年5月12日入院。

受伤经过：3个月前工地施工时被坠落的钢管砸中右侧头部，当场昏迷，急送外院。CT提示“右侧额颞叶脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑疝”，急诊行“右侧额颞顶去骨瓣减压术+血肿清除术”，术后转入ICU，1周后意识转清，2周后转回普通病房，1个月前出院。出院时遗留右侧额颞部颅骨缺损（大小约10cm×8cm），未行颅骨修补。

入院时主诉：近1周自觉缺损区域有“跳动感”，低头或用力时头晕加重，不敢外出，“怕别人盯着我脑袋看”，夜间入睡困难，总做“脑袋被撞”的噩梦。

病例介绍体格检查：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP130/85mmHg；意识清楚，GCS评分15分；右侧额颞部可见约10cm×8cm颅骨缺损区，局部头皮菲薄，无红肿、渗液，按压缺损区可见脑组织随呼吸波动；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：头颅CT示“右侧额颞顶颅骨缺损（大小约10cm×8cm），局部脑组织膨出不明显，颅内未见明显异常密度影”；心理评估（PHQ-9抑郁量表）得分12分（轻度抑郁），GAD-7焦虑量表得分14分（中度焦虑）。

诊疗计划：完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部CT），排除手术禁忌后，择期行“右侧额颞顶颅骨修补术（钛网材料）”。

03护理评估

护理评估接触张某后，我们从“生理-心理-社会”三个层面展开系统评估，为后续护理诊断和措施提供依据。

生理评估生命体征：入院时生命体征平稳，但需警惕颅骨缺损导致的脑血流动力学改变（如直立位时因颅内压波动诱发头晕）。

缺损区域：缺损面积大（10cm×8cm），头皮菲薄，存在潜在感染风险（头皮过薄可能影响术后钛网与组织的贴合）；局部脑组织随呼吸波动，提示颅内压与大气压平衡，需观察是否出现“颅骨缺损综合征”（如头晕、头痛、恶心）。

神经系统功能：肢体肌力、肌张力正常，无明显神经功能障碍，但需动态监测是否因脑组织移位出现新发症状（如言语不利、肢体麻木）。

并发症风险：患者未行颅骨修补3个月，需评估是否存在脑脊液漏（本例无）、颅内感染（无发热、局部红肿）、癫痫（无发作史）等风险。

心理评估张某是家中独子，未婚，从事建筑工作，性格外向。受伤前常和工友聚餐、打篮球，现在“不敢摘帽子，怕吓到别人”，甚至拒绝和女友视频。PHQ-9和GAD-7评分提示轻中度抑郁焦虑，主要诱因是“形象改变”和“对手术的恐惧”（担心修补失败、留疤）。

社会评估家庭支持良好：父母从老家赶来陪护，女友每周探望；经济状况一般（建筑工人收入不稳定，前期治疗已花费10余万，颅骨修补需自费约5万）；职业影响：患者急于复工，但担心“头部受伤后老板不敢再用”。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：

有颅内感染的风险：与颅骨缺损、头皮菲薄、潜在手术创伤有关（依据：缺损区头皮菲薄，手术需切开头皮暴露颅内，存在细菌侵入可能）。

自我形象紊乱：与颅骨缺损导致的头部外观改变有关（依据：患者拒绝摘帽、回避社交、PHQ-9评分12分）。

焦虑/抑郁：与形象改变、手术风险及经济压力有关（依据：GAD-7评分14分，主诉“害怕手术失败”“担心没钱治病”）。

知识缺乏（特定）：缺乏颅骨修补术相关知识及术后康复指导（依据