医学临床医学外科学类风湿关节炎关节畸形矫正时机教学课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学临床医学外科学类风湿关节炎关节畸形矫正时机教学课件

01前言

前言我在骨科临床工作近15年，见过太多类风湿关节炎（RA）患者被关节畸形折磨得失去生活尊严。记得去年门诊有位52岁的张女士，双手像“天鹅颈”一样扭曲，端碗吃饭都要家人帮忙，她红着眼眶说：“大夫，我早知道会这样，当初就不该觉得‘关节痛忍忍就好’。”这句话让我心里沉甸甸的——RA的关节畸形不是突然发生的，从炎症侵蚀软骨到骨质破坏、关节脱位，每一步都有“矫正窗口”，但太多患者因认知不足或治疗延误错过了最佳时机。

类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，全球患病率约0.5%-1%，我国约有500万患者。其特征是对称性多关节炎症，若控制不佳，80%患者在发病3年内会出现关节结构破坏，最终导致畸形（如掌指关节尺偏、近端指间关节天鹅颈畸形、腕关节强直等）。关节畸形不仅严重影响患者的日常生活能力（ADL），还会引发心理障碍、骨质疏松等并发症。而外科矫正（如关节置换术、滑膜切除术、肌腱松解术）是改善功能的关键手段，但何时手术？过早可能因炎症未控制导致复发，过晚则关节破坏不可逆，矫正效果打折扣。

前言今天，我们通过一个典型病例，从护理视角梳理RA关节畸形矫正时机的评估要点、围手术期护理策略，希望能帮助临床同仁更精准地把握“时机”，让患者少留遗憾。

02病例介绍

病例介绍2023年3月，我们收治了48岁的李女士。她的RA病史长达12年，最初是双腕、双手近端指间关节（PIP）间断肿痛，当时她觉得“风湿痛很常见”，自行服用止痛药，未系统治疗。5年前开始出现双手PIP过伸、远端指间关节（DIP）屈曲（天鹅颈畸形），双腕活动受限，但仍未规律就诊。近2年，她发现右手掌指关节（MCP）向尺侧明显偏移（尺偏畸形），握力从能提5公斤重物降到连钥匙都拧不动，晨起僵硬时间长达2小时，夜间常因关节“卡压痛”醒3-4次。

入院时查体：双手MCP尺偏（右手30，左手25），PIP天鹅颈畸形（右手2+，左手1+），双腕背伸仅10（正常60），双膝关节间隙压痛（但无明显肿胀）。实验室检查：RF（类风湿因子）120IU/ml（正常＜20），抗CCP抗体（抗环瓜氨酸肽抗体）阳性（68RU/ml），ESR（血沉）45mm/h，CRP（C反应蛋白）18mg/L（正常＜10）。双手X线提示：MCP关节间隙狭窄＞50%，PIP关节面虫蚀样破坏，腕骨融合。

病例介绍多学科会诊（风湿免疫科+骨科+康复科）评估：患者处于RA活动期（DAS28评分4.8，属中高活动度），但双手畸形已严重影响ADL（Barthel指数45分，中度依赖），且影像学显示关节结构破坏不可逆。综合考量后，制定方案：先予生物制剂（托珠单抗）联合甲氨蝶呤控制炎症4周，待ESR＜30mm/h、CRP＜10mg/L后，分期行右手MCP关节置换术+腕关节松解术，术后2周启动左手矫正。

这个病例的关键在于：患者虽处于活动期，但畸形已严重影响功能，且炎症通过药物可短期控制，因此选择“炎症控制后尽早手术”。若再拖延，可能因腕骨完全融合失去松解机会，或因长期废用导致肌肉萎缩，影响术后康复。

03护理评估

护理评估护理评估是把握矫正时机的“前哨战”，需从“炎症活动度-关节破坏程度-功能影响-患者意愿”四维展开。结合李女士的情况，我们做了以下评估：

健康史与治疗依从性详细询问病程：起病年龄（36岁）、首发症状（腕关节肿痛）、既往治疗（仅间断用双氯芬酸钠）、用药依从性（“觉得不疼了就停药”）、诱因（受凉、劳累后加重）。发现患者对RA的认知停留在“普通风湿”，从未系统接受过疾病教育，这是导致延误治疗的主因。

身体状况评估疼痛与炎症活动：采用VAS评分（视觉模拟评分），静息痛3分，活动后6分；触诊MCP、PIP关节皮温升高（较对侧高1.5℃），肿胀（右手MCP周径比左手大2cm）。01关节功能与畸形程度：用关节活动度（ROM）测量仪评估：腕背伸10（正常60），掌指关节尺偏角（右手30，左手25）；ADL评估（Barthel指数）：进食、穿衣、如厕需部分帮助，总分45分。02影像学与实验室指标：X线显示MCP关节间隙狭窄＞50%（按Larsen分级为Ⅲ级），提示软骨及骨质破坏不可逆；ESR、CRP升高（提示炎症活动），RF、抗CCP抗体高滴度（提示骨破坏风险高）。03

心理社会评估通过焦虑自评量表（SAS）测得李女士得分58分（轻度焦虑），访谈中她反复说：“手术能让我自己梳头吗？万一做坏了更严重怎么办？”可见她对手术效果既期待又恐惧。家庭支持方面，丈夫能陪伴，但对RA知识了解有限，经济条件一般（担心生物制剂费用）。

评估结论：患者炎