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双侧腹gu沟斜疝伴坏死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，72岁，因“双侧腹gu沟区可复性肿物10年，不能回纳伴疼痛6小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往有慢性支气管炎病史15年，长期吸烟史40年（每日约20支），高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因发现双侧腹gu沟区出现可复性肿物，左侧约“鸡蛋”大小，右侧约“核桃”大小，站立、行走或腹压增加时突出，平卧休息后可自行回纳，无明显疼痛、腹胀、恶心呕吐等不适，未予正规诊治。6小时前患者排便时用力后，双侧腹gu沟区肿物突然增大，左侧约“拳头”大小，右侧约“鸭蛋”大小，平卧后无法回纳，伴双侧腹gu沟区剧烈疼痛，呈持续性胀痛，向会阴部放射，同时出现恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质，无排气排便，感腹胀明显，遂由家属急送我院急诊。

急诊查体：T38.2℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，急性病容，痛苦面容。双侧腹gu沟区可见一突出肿物，左侧约8-×6-×5-，右侧约6-×5-×4-，质地硬，压痛明显，不能回纳，透光试验阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。急诊行腹部立位平片提示：肠梗阻表现。血常规提示：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L。急诊以“双侧腹gu沟斜疝嵌顿伴坏死？肠梗阻”收入我科。

（三）入院评估

1.生命体征：T38.3℃，P115次/分，R25次/分，BP130/80mmHg，SpO?95%（自然空气下）。

2.意识与精神状态：神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，查体合作。

3.皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点，双侧腹gu沟区肿物表面皮肤发红，皮温稍高，无破损。

4.呼吸系统：桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。

5.循环系统：心率115次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。

6.消化系统：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以双侧腹gu沟区及下腹部明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。

7.泌尿系统：双肾区无叩痛，尿道口无异常分泌物，膀胱区无膨隆。

8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

9.辅助检查：

（1）血常规（入院时）：白细胞计数16.2×10?/L，中性粒细胞百分比89.5%，淋巴细胞百分比7.3%，单核细胞百分比3.2%，血红蛋白130g/L，血小板计数205×10?/L，C反应蛋白65mg/L。

（2）生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐115μmol/L，血糖5.8mmol/L，钾3.4mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。

（4）腹部立位平片：提示小肠扩张积气，可见多个气液平面，符合肠梗阻表现。

（5）腹部超声：双侧腹gu沟区可见混合性回声包块，左侧大小约8.2-×6.1-×5.3-，右侧大小约6.3-×5.2-×4.1-，包块内可见肠管回声，肠壁增厚，血流信号减少，腹腔内可见少量液性暗区。

10.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉疼痛评分为8分。

11.营养评估：采用微型营养评定法（MNA），评分为18分，提示存在轻度营养不良。

12.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x，评分为45分，提示高跌倒风险。

13.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x，评分为16分，提示中度压疮风险。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：

（1）急性疼痛：与疝嵌顿导致肠管缺血、牵拉有关。

（2）体温过高：与肠管嵌顿坏死引起的炎症反应有关。

（3）体液不足：与呕吐、禁食水导致液体摄入不足及丢失过多有关。

（4）焦虑与恐惧：与突发疾病、疼痛剧烈及担心手术预后有关。

（5）有感染的危险：与肠管坏死、手术创伤有关。

（6）知识缺乏：缺乏疝嵌顿的相关知识及术前注意事项。

2.护理目标：

（1）术前患者疼痛评分降至4分以下。

（2）患者体温控制在38℃以下。

（3）患者体液不足得到纠正，生命体征平