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输尿管梗阻的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男，45岁，已婚，汉族，工人，因“右侧腰腹部疼痛3天，加重伴恶心呕吐12小时”于2025年9月15日09:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟20年，平均每日10支，偶有饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右侧腰腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，未予重视。12小时前疼痛突然加重，呈绞痛样，难以忍受，向会阴部放射，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无呕血及咖啡样物。同时出现尿频、尿急，尿液颜色加深，呈浓茶色。遂至我院急诊就诊，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；尿常规：尿红细胞（+++），尿白细胞（+）；泌尿系超声提示：右侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾盂出口约3-处可见一大小约0.8-×0.6-的强回声光团，后方伴声影，右肾轻度积水，左肾及左侧输尿管未见明显异常。急诊以“右侧输尿管结石伴梗阻、右肾积水”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，强迫体位（弯腰抱腹位）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧腰腹部压痛明显，叩击痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双侧肾区对称，右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-），双侧输尿管走行区无明显压痛，膀胱区无膨隆，压痛（-）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-15急诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规（2025-09-15急诊）：尿比重1.025，pH值6.0，尿红细胞（+++），尿白细胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（正常），胆红素（-）。肾功能（2025-09-15急诊）：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。电解质（2025-09-15急诊）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025-09-15急诊）：双肾大小形态正常，右肾集合系统分离约1.5-，内未见明显结石回声；右侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾盂出口约3-处可见一大小约0.8-×0.6-的强回声光团，后方伴声影；左侧输尿管无扩张，内未见明显结石回声；膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。腹部平片（2025-09-15入院后）：右侧腰腹部可见一大小约0.8-×0.6-的高密度结石影，位于右侧输尿管走行区上段。静脉肾盂造影（2025-09-16）：右侧肾盂肾盏扩张积水，右侧输尿管上段可见一充盈缺损，边缘光滑，结石以下输尿管显影良好，左侧肾盂肾盏及输尿管显影正常，膀胱显影良好。

（五）心理社会评估

患者因突发腰腹部剧烈疼痛，担心病情严重程度及治疗效果，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、频繁询问病情。患者家属对疾病知识了解较少，对患者的疼痛感到担忧，积极配合治疗护理。患者家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工医保，医疗费用无明显压力。患者平时社交活动较少，住院期间希望家属能多陪伴。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与输尿管结石刺激输尿管黏膜引起痉挛有关。

2.体液过多：与肾积水导致尿液排出受阻有关。

3.焦虑：与疼痛剧烈、担心疾病预后有关。

4.知识缺乏：与对输尿管结石及梗阻的疾病知识、治疗方法和自我护理知识不了解有关。

5.潜在并发症：感染、肾功能损害、结石移位、术后出血、尿漏等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，疼痛评分≤3分，直至疼痛缓解。

2.患者肾积水减轻或消失，尿量正常，体液平衡维持稳定。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。

患者及家属掌握输尿管结石及梗阻的相关知识、治疗方法和自我护理技能。

5.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。

（三）护理