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输尿管充盈缺损的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，58岁，因“右侧腰腹部疼痛伴肉眼血尿3天”于2025年9月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者职业为退休教师，已婚，育有一子一女，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右侧腰腹部持续性胀痛，疼痛程度约6-7分（NRS评分标准），伴阵发性加剧，向右下腹部放射，同时出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，但血尿症状持续存在。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示：右侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾门5-处可见一大小约1.5-×1.0-的低回声团块，考虑输尿管占位性病变；右肾轻度积水，肾皮质厚度约1.5-。门诊以“右侧输尿管占位性病变、右肾积水”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，痛苦表情。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿红细胞（++++），尿白细胞（-），尿蛋白（±），尿糖（-），尿比重1.020，pH值6.5。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml，均在正常范围内。

2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：右侧输尿管上段可见一大小约1.6-×1.1-的充盈缺损影，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度下降；右侧输尿管上段扩张，内径约1.3-，右肾轻度积水，肾实质受压变薄，肾皮质厚度约1.4-；左侧输尿管无扩张，双肾未见明显结石影，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常密度影。静脉肾盂造影（IVP）：右侧肾盂、肾盏显影延迟，右侧输尿管上段可见一不规则充盈缺损，边缘毛糙，缺损以上输尿管及肾盂扩张积水；左侧尿路显影正常，膀胱显影良好。泌尿系MRI：右侧输尿管上段占位性病变，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，增强扫描强化方式同CT，考虑恶性肿瘤可能性大。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）心理社会评估

患者因出现肉眼血尿及腰腹部疼痛症状，加之检查提示输尿管占位性病变，担心病变为恶性肿瘤，存在明显的焦虑情绪，表现为夜间睡眠欠佳，频繁向医护人员询问病情及治疗预后。患者家属对其病情较为关心，能给予充分的情感支持，但对疾病相关知识了解较少，希望获得更多的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与输尿管占位性病变引起输尿管梗阻、肾积水有关。

2.焦虑：与担心疾病性质、治疗效果及预后有关。

3.知识缺乏：缺乏输尿管充盈缺损相关疾病知识、治疗方法及术后护理要点。

4.潜在并发症：出血、感染、肾功能进一步损害、尿漏等。

5.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，NRS评分控制在3分以下。

2.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，睡眠质量改善。

3.患者及家属能掌握输尿管充盈缺损相关疾病知识、治疗方法及术后护理要点。

4.患者未发生出血、感染、肾功能进一步损害、尿漏等并发症，或并发症发生后能得到及时有效处理。

5.患者睡眠时长达到6-