急危重症个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，65岁，已婚，退休工人，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日14:30由家属送入我院急诊科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次）联合胰岛素（诺和灵30R，早14U、晚10U皮下注射）治疗，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟5年，少量饮酒史。

（二）病情描述

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，向左肩背部放射，伴大汗、烦躁、恶心，无呕吐，自行含服硝酸甘油片0.5mg2次，症状未缓解，遂由家属送至我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，呼吸略促。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，提示急性下壁心肌梗死。

心肌酶谱（入院时）：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白180ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I1.2ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。

血常规：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

生化检查：血糖13.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肌酐86μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒）。

床旁心脏超声（入院后1小时）：左心室下壁运动减弱，左心室射血分数52%（参考值50-70%）。

（五）诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）

KillipⅠ级

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与心肌缺血、坏死有关

患者入院时主诉胸骨后压榨性疼痛，疼痛评分7分（数字评分法），伴有大汗、烦躁不安，心电图提示急性下壁心肌梗死，心肌酶谱异常升高，符合该护理诊断。

（二）活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关

患者因急性心肌梗死导致心肌收缩力下降，左心室射血分数52%，稍低于正常下限，稍活动即感胸闷不适，日常活动能力下降，存在活动无耐力的问题。

（三）焦虑：与突发疾病、担心预后有关

患者为突发胸痛入院，对自身病情严重程度不了解，担心治疗效果及后续生活质量，表现为情绪紧张、频繁向医护人员询问病情，存在明显焦虑情绪。

（四）潜在并发症：心律失常

急性心肌梗死患者在发病后24小时内易出现心律失常，尤其是下壁心肌梗死常合并房室传导阻滞。患者入院时心率102次/分，窦性心动过速，存在心律失常的潜在风险。

（五）潜在并发症：心力衰竭

患者左心室射血分数52%，虽在正常范围内，但下壁心肌运动减弱，若病情进展，可能出现心力衰竭。目前患者呼吸略促，血氧饱和度92%，需警惕心力衰竭的发生。

（六）血糖过高：与应激反应、糖尿病病情有关

患者既往有2型糖尿病病史，此次急性心肌梗死属于强烈应激反应，入院时血糖13.8mmol/L，高于正常范围，存在血糖过高的问题。

（七）知识缺乏：与对急性心肌梗死的治疗、康复及预防复发知识不了解有关

患者及家属对急性心肌梗死的病因、治疗方法、康复训练、饮食注意事项及预防复发的措施缺乏认识，需要进行相关知识的宣教。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：立即给予止痛处理，持续心电监护，密切观察疼痛变化及生命体征，遵医嘱给予抗心肌缺血药物。

目标：

患者