急性咳嗽个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，已婚，个体工商户，于2025年7月15日因“持续性咳嗽7天，加重伴咳痰2天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

（二）发病情况

患者7天前因天气突变受凉后出现咳嗽，初始为阵发性干咳，无明显咳痰，夜间咳嗽较明显，影响睡眠。自行服用“感冒灵颗粒”3天，症状未见明显缓解。2天前咳嗽加重，出现咳黄色黏痰，量中等，不易咳出，伴有咽喉部疼痛、轻微胸闷，无发热、呼吸困难、胸痛等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。

（三）入院查体

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，右肺下部可闻及少量湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

（四）辅助检查数据

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，红细胞计数5.1×1012/L，血红蛋白150g/L，血小板计数256×10?/L。

痰培养及药敏试验：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢噻肟、左氧氟沙星敏感。

胸部X线片：双肺纹理增多、增粗、紊乱，右肺下叶可见少许斑片状模糊阴影。

肺功能检查：第一秒用力呼气容积（FEV?）3.2L，占预计值85%；用力肺活量（FVC）4.0L，占预计值88%；FEV?/FVC80%，未见明显阻塞性或限制性通气功能障碍。

C反应蛋白（CRP）：35mg/L，高于正常参考值（0-10mg/L）。

（五）入院诊断

急性支气管炎（细菌性）

二、护理问题与诊断

（一）清理呼吸道无效

与气道黏膜炎症、分泌物增多且黏稠有关。患者咳黄色黏痰，量中等，不易咳出，双肺可闻及干湿性啰音，提示呼吸道内存在分泌物积聚，影响呼吸道通畅。

（二）睡眠形态紊乱

与夜间咳嗽频繁有关。患者主诉夜间咳嗽明显，影响睡眠，白天精神略显疲惫，说明咳嗽对其睡眠质量造成了不良影响。

（三）急性疼痛（咽喉部）

与咽喉部黏膜充血、炎症刺激有关。患者自觉咽喉部疼痛，查体可见咽部充血，符合该护理问题的表现。

（四）焦虑

与疾病症状持续不缓解、担心病情预后有关。患者因咳嗽症状加重且治疗效果不佳而入院，对自身病情存在担忧，表现出一定的焦虑情绪。

（五）知识缺乏

与对急性支气管炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者入院时对疾病相关知识知晓甚少，未采取有效的自我护理措施。

三、护理计划与目标

（一）针对清理呼吸道无效

护理计划：协助患者有效排痰，保持呼吸道通畅；遵医嘱给予抗感染、祛痰药物治疗；监测痰液的性质、颜色、量及气味变化。

护理目标：

入院3天内，患者痰液变稀薄，易于咳出。

入院5天内，双肺干湿性啰音减少或消失。

（二）针对睡眠形态紊乱

护理计划：创造良好的睡眠环境；指导患者采取有效的止咳措施，减少夜间咳嗽；必要时遵医嘱给予止咳药物。

护理目标：

入院2天内，患者夜间咳嗽次数减少，睡眠时间延长1-2小时。

入院4天内，患者夜间咳嗽明显减轻，能够获得充足的睡眠，白天精神状态改善。

（三）针对急性疼痛（咽喉部）

护理计划：指导患者采用温盐水漱口等方法缓解咽喉部疼痛；遵医嘱给予对症治疗药物；观察咽喉部疼痛的程度变化。

护理目标：

入院1天内，患者咽喉部疼痛有所缓解。

入院3天内，患者咽喉部疼痛基本消失。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况；鼓励患者家属给予情感支持。

护理目标：

入院2天内，患者焦虑情绪有所减轻，能够主动与医护人员交流病情。

入院4天内，患者焦虑情绪明显缓解，对疾病治疗充满信心。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者普及急性支气管炎的病因、治疗、护理及预防知识；指导患者正确用药及进行自我护理。

护理目标：

入院3天内，患者能够说出急性支气管炎的常见病因及预防措施。

入院5天内，患者能够正确描述所用药物的用法、注意事项及自我护理要点。

四、护理过程与干预措施

（一）病情观察

密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量一次，并记录在护理记录单上。

观察患者咳嗽的频率、性质、程度及伴随症状，如是否伴有咳痰、胸闷、呼吸困难等，详细记录痰液的颜色、性质、量及气味。

观察患者咽喉部疼痛的程度，询问患者