宫颈鳞癌个案护理.docxVIP

宫颈鳞癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，48岁，已婚，育有1子，因“接触性阴道出血3月余，加重1周”于2024年5月12日入院。患者3个月前无明显诱因出现性生活后阴道少量出血，色鲜红，量约5-10ml，无血块，未予重视。1周前上述症状加重，性生活后出血增多，量约20-30ml，伴阴道排液，量中等，呈米泔样，有腥臭味，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无肛门坠胀感。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“宫颈占位性病变”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。

（二）既往史与家族史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。平素月经规律，13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。末次月经为2024年4月25日。25岁结婚，配偶体健，育有1子，孩子身体健康。家族中无肿瘤病史，父母体健。

（三）入院检查

妇科检查：外阴已婚已产式，发育正常；阴道通畅，黏膜光滑，可见少量暗红色血液及米泔样分泌物，有腥臭味；宫颈呈菜花样改变，大小约4cm×3cm，质脆，触之易出血，宫颈管消失，宫体前位，大小正常，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

阴道镜检查：宫颈可见醋白上皮，边界不清，碘试验阴性，取宫颈组织3块送病理检查。

病理检查：（宫颈）鳞状细胞癌，中分化。

盆腔MRI：宫颈可见不规则软组织肿块，大小约4.2cm×3.5cm，侵犯宫颈间质全层，达宫颈外膜，未累及宫体及阴道上段，双侧髂血管旁未见明显肿大淋巴结，盆腔内未见积液。

胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常。

腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞3.9×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L；肿瘤标志物：鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）3.5ng/ml，癌胚抗原（CEA）2.0ng/ml；肝肾功能、电解质均在正常范围内。

（四）诊断与分期

根据患者的症状、体征及辅助检查，诊断为宫颈鳞癌ⅡA期。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯宫颈组织及周围神经有关。患者入院后诉下腹部隐痛，疼痛评分3-4分，活动后疼痛稍有加重。

（二）有感染的风险

与肿瘤组织坏死、阴道出血及机体抵抗力下降有关。患者阴道有异常分泌物，且肿瘤组织质脆易出血，容易引发感染。

（三）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤消耗、食欲下降及出血有关。患者近3个月体重下降约3kg，血红蛋白115g/L，略低于正常范围。

（四）焦虑

与对疾病预后不确定、担心治疗效果及治疗费用有关。患者入院后情绪低落，经常向医护人员询问病情及治疗相关问题，睡眠质量有所下降。

（五）知识缺乏

与对宫颈鳞癌的治疗方法、护理要点及康复知识不了解有关。患者及家属对疾病的认知较少，对手术、化疗等治疗方式存在诸多疑问。

（六）潜在并发症：出血

与肿瘤组织质脆、侵犯血管有关。患者有接触性阴道出血病史，且宫颈组织触之易出血，存在出血的潜在风险。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理

目标：患者疼痛评分控制在2分以下，不影响睡眠及日常生活。

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物止痛措施，如放松训练、音乐疗法等。

（二）预防感染

目标：患者住院期间无感染发生，体温正常，白细胞及中性粒细胞比例在正常范围内，阴道分泌物无异味。

计划：保持会阴部清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染，密切观察患者体温及阴道分泌物变化。

（三）营养支持

目标：患者体重在住院期间维持稳定或略有增加，血红蛋白维持在120g/L以上。

计划：为患者制定个性化饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，必要时遵医嘱给予营养制剂。

（四）缓解焦虑

目标：患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗及护理。

计划：与患者及家属进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例，减轻其心理负担。

（五）健康宣教

目标：患者及家属能了解宫颈鳞癌的相关知识、治疗方法、护理要点及康复注意事项。

计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、组织病友交流等方式，向患者及家属进行健康宣教。

（六）预防出血

目标：患者住院期间无严重出血发生，出血量控制在正常范围内。

计划：密切观察患者阴道出血情况，指导患者避免剧烈活动及性生活，遵医嘱给予止血药