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*局限性颅内压增高的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况尚可（近半年监测血压波动于130-150/80-90mmHg）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时无明显诱因出现左侧额颞部持续性胀痛，疼痛程度剧烈，VAS评分8分，伴恶心、未呕吐，同时出现右侧肢体无力，无法自主站立及持物，家属发现其言语稍含糊，遂紧急送至我院急诊。急诊行头颅CT检查示：左侧基底节区脑出血，出血量约35ml，伴周围脑组织水肿，中线结构向右侧移位约0.5-。急诊以“脑出血（左侧基底节区）、高血压3级（很高危组）、*局限性颅内压增高”收入神经外科病房。患者自发病以来，神志清楚，精神萎靡，食欲差，未进食，大小便未排。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，GCS评分13分（睁眼4分，语言5分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额颞部压痛（+），无反跳痛。颈软，无抵抗。右侧肢体肌力2级，肌张力正常；左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。感觉系统检查：右侧肢体痛觉减退。生理反射存在，病理反射未引出其他异常。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年3月10日急诊）：左侧基底节区可见类圆形高密度影，边界清，大小约3.0-×2.5-×2.0-，出血量约35ml；周围可见低密度水肿带，宽度约0.8-；中线结构向右侧移位约0.5-；脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回清晰。

2.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L。

4.生化检查：血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，肝功能、血脂未见明显异常。

5.心电图：窦性心律，心率88次/分，ST-T段未见明显异常。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.脑出血（左侧基底节区）；2.高血压3级（很高危组）；3.*局限性颅内压增高。患者存在的主要护理问题包括：急性疼痛（与脑出血致颅内压增高有关）、躯体活动障碍（与右侧肢体肌力减退有关）、有受伤的风险（与肢体无力有关）、焦虑（与担心疾病预后有关）、知识缺乏（与对疾病认知不足有关）等。同时，需警惕颅内压进一步增高导致脑疝的风险，以及肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

以降低颅内压、维持生命体征稳定、预防并发症、促进功能恢复为主要护理原则，密切监测患者病情变化，及时发现并处理颅内压增高的征象，为患者提供全面、系统的护理服务。

（二）护理目标

1.患者颅内压控制在正常范围（成人颅内压正常范围70-200mmH?O），头痛症状明显缓解，VAS评分≤3分。

2.患者生命体征稳定，BP控制在140/90mmHg以下，心率维持在60-100次/分，呼吸平稳，体温正常。

3.患者右侧肢体肌力逐渐恢复，住院期间无压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症发生。

4.患者及家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理；掌握疾病相关知识及康复训练方法。

5.患者住院期间未发生受伤等意外事件。

（三）具体护理计划

1.病情监测计划：密切监测患者神志、瞳孔、生命体征（每1小时监测1次，平稳后改为每2小时1次）；监测GCS评分（每2小时1次）；观察患者头痛、呕吐情况及肢体活动变化；记录24小时出入量；定期复查头颅CT（入院后第3天、第7天复查，若病情变化随时复查）及血常规、生化等实验室指标。

2.降低颅内压护理计划：遵医嘱给予脱水降颅压药物（如20%甘露醇125ml快速静滴q8h、呋塞米20mg静推qd）；保持患者床头抬高15-30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流；保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽、打喷嚏及躁动；控制液体入量，每日液体入量控制在1500-2000ml。

3.疼痛护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn