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*局灶性大脑挫伤伴大量出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍3小时”于2025年3月12日15:00急诊入院。患者入院前3小时骑电动车与小型轿车发生碰撞，头部着地，当即出现意识昏迷，呼之不应，无呕吐、抽搐，无大小便失禁。由急救中心医护人员现场评估后行气管插管，给予呼吸机辅助通气，静脉输注甘露醇125ml后急送我院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。

（二）入院时病情评估

1.意识状态：患者呈中度昏迷状态，Glasgow昏迷评分（GCS）6分，其中睁眼反应1分（无睁眼），语言反应1分（无语言），运动反应4分（刺痛时肢体回缩）。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失。

2.生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分（呼吸机辅助通气，模式SIMV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，FiO?40%），血压185/105mmHg，SpO?96%。

3.神经系统体征：双侧额顶部头皮肿胀，可触及约5-×6-血肿，无开放性伤口。刺痛时左侧肢体可出现回缩动作，右侧肢体无明显活动，肌力左侧4级，右侧1级；双侧巴氏征阳性。颈抵抗可疑阳性，克尼格征阴性。

4.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无破损；胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，约2次/分；留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，尿量约150ml/3h。

（三）辅助检查结果

1.急诊头颅CT：示右侧额颞叶可见大片状高密度影，边界不清，范围约6.2-×4.5-×5.0-，相应脑沟、脑回消失，右侧侧脑室受压变窄，中线结构向左移位约1.5-；右侧额顶部颅骨线性骨折；蛛网膜下腔可见少量高密度影。诊断为“右侧额颞叶*局灶性脑挫伤伴大量出血，脑疝形成，右侧额顶部颅骨骨折，蛛网膜下腔出血”。

2.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L。

4.生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖8.9mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。

5.血气分析：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO??22.5mmol/L。

（四）病情严重程度判断

患者入院时存在右侧额颞叶大量脑挫伤出血并脑疝形成，GCS评分6分，属于重型颅脑损伤。脑疝是颅脑损伤患者早期死亡的主要原因之一，结合患者双侧瞳孔不等大、对光反射异常及血压升高、脉搏加快等生命体征改变，提示病情危急，需立即行手术治疗清除血肿，降低颅内压，挽救患者生命。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与右侧额颞叶脑挫伤出血、脑疝形成导致脑组织缺血缺氧有关。

2.颅内压增高：与脑挫伤出血、脑水肿有关。

3.有窒息的危险：与气管插管、呕吐、呼吸道分泌物增多有关。

4.有感染的危险：与气管插管、留置导尿管、手术创伤有关。

5.体液不足的危险：与使用脱水剂、呕吐、进食困难有关。

6.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍不能进食、高代谢状态有关。

7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、意识障碍、肢体活动障碍有关。

8.潜在并发症：脑疝加重、癫痫发作、应激性溃疡、深静脉血栓形成。

9.家庭应对无效：与患者病情危急、预后不确定有关。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，2周内意识转清。

2.颅内压控制在正常范围（成人70-200mmH?O），避免脑疝加重。

3.保持呼吸道通畅，SpO?维持在95%以上，无窒息发生。

4.住院期间无肺部感染、尿路感染、手术切口感染等发生。

5.维持体液平衡，尿量保持在30ml/h以上，电解质紊乱得到纠正。

6.患者营养状况得到改善，体重维持稳定，血清白蛋白水平在35g/L以上。

7.住院期间皮肤完整，无压疮发生。

8.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

9.家属能够正确认识患者病情，积极配合治疗与护理。

（三）护理优先级排序

1.首要护理问题：急性意识障碍、颅内压增高、有窒息的危险，