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*局部脑损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“车祸致头部外伤后意识障碍3小时”于2025年3月15日14:00由急诊平车推入神经外科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者3小时前骑电动车与小型汽车发生碰撞，头部着地，当即出现意识丧失，呼之不应，无恶心呕吐、四肢抽搐、大小便失禁。路人立即拨打120，急诊送至我院，途中患者意识逐渐转为嗜睡状态，可简单应答。急诊行头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧额颞部硬膜下血肿，出血量约30ml，脑中线结构向左移位约0.5-，右侧脑室受压变窄。急诊予“甘露醇125ml快速静滴”降颅压后，以“急性重型颅脑损伤（右侧额颞叶脑挫裂伤、右侧额颞部硬膜下血肿）”收入院。入院时患者神志嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/85mmHg，SPO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。

（三）身体评估

1.一般情况：发育正常，营养中等，嗜睡状态，查体合作欠佳。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧额颞部可见约5-×4-头皮血肿，*局部压痛明显，无头皮裂伤。

2.神经系统：神志嗜睡，GCS评分12分。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。眼球运动可，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。伸舌居中。四肢肌力：左侧上肢肌力5级，左侧下肢肌力5级；右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力4级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，病理征未引出。颈抵抗（-），克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。

3.其他系统：头颅无畸形，外耳道、鼻腔无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如（患者配合欠佳，被动活动可）。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025-03-15急诊）：右侧额颞叶可见斑片状高密度影，边界模糊，右侧额颞部颅骨内板下可见新月形高密度影，出血量约30ml，脑中线结构向左移位约0.5-，右侧脑室受压变窄，脑沟、脑回显示欠清。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

3.心电图（2025-03-15急诊）：窦性心律，大致正常心电图。

（五）心理社会评估

患者家属因患者病情突然，表现出明显的焦虑和担忧，多次向医护人员询问病情预后。患者为家庭主要劳动力之一，家属担心其后续生活自理能力及家庭经济负担。患者本人既往性格开朗，入院后因意识状态及身体不适，情绪较为烦躁，偶尔出现抵触护理操作的情况。家属对疾病相关知识了解较少，需要加强健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与右侧额颞叶脑挫裂伤、硬膜下血肿导致脑组织受压有关。

2.有颅内压增高的风险：与脑损伤后脑组织水肿、血肿扩大有关。

3.有受伤的风险：与意识障碍、肢体肌力下降有关。

4.清理呼吸道无效的风险：与意识障碍导致咳嗽反射减弱、卧床有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险，与意识障碍、进食困难、机体高代谢状态有关。

6.皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

7.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

8.知识缺乏：患者及家属缺乏*局部脑损伤的疾病知识、护理要点及康复训练方法。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，出院前达到15分。

2.患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH?O），无颅内压增高表现（如剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔异常等）。

3.患者住院期间无坠床、跌倒、烫伤等意外受伤事件发生。

4.患者呼吸道保持通畅，无肺部感染发生，SPO?维持在95%以上。

5.患者营养状况得到改善，