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静脉炎后综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，因“左下肢肿胀、疼痛伴皮肤色素沉着3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制情况：近3个月空腹血糖波动在7.5-9.2mmol/L，餐后2小时血糖11.3-13.8mmol/L；高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者退休前为超市收银员，长期站立工作，日均站立时间约6小时。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压1x/85mmHg，体重65kg，身高160-，BMI25.4kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿下段为主，伴轻微胀痛，活动后加重，休息抬高患肢后可稍缓解。当时未予重视，未进行系统诊治。此后症状逐渐加重，左下肢皮肤颜色逐渐加深，由淡红色转为暗褐色，以踝部及小腿下段明显，伴皮肤干燥、脱屑。1周前患者因劳累后左下肢肿胀、疼痛明显加剧，夜间难以入眠，行走时疼痛加重，休息后缓解不明显，遂来我院就诊。门诊行下肢静脉超声检查提示：左下肢gu浅静脉、腘静脉血栓形成（部分再通），静脉瓣膜功能不全（重度），诊断为“静脉炎后综合征（左下肢，C4级）”，收入我科进一步治疗。

（三）体格检查

1.全身检查：神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，右下肢无异常。

2.专科检查：左下肢明显肿胀，较右下肢增粗，测量踝上10-处周径：左下肢38-，右下肢32-；膝下10-处周径：左下肢45-，右下肢39-。左下肢皮肤温度较右下肢稍高，皮肤颜色呈暗褐色，以踝部及小腿下段为著，皮肤干燥、脱屑，可见散在细小裂纹，无渗液、溃疡。左下肢浅静脉轻度曲张，以小腿后侧为主。触诊左下肢小腿肌肉压痛（+），Homan征（-），足背动脉搏动可触及，搏动有力，双侧足背动脉搏动对称。左下肢感觉正常，运动功能正常，踝关节活动自如。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。生化检查：空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

2.影像学检查：下肢静脉超声（2025年3月10日）：左下肢gu浅静脉近段、中段可见条索状低回声，范围约5.2-×0.8-，内可见少量血流信号通过，提示部分再通；腘静脉管腔内可见不规则低回声，范围约3.5-×0.6-，血流信号充盈缺损；胫后静脉、腓静脉血流信号尚通畅。左下肢gu静脉、腘静脉瓣膜增厚，活动度差，瓣膜反流时间：gu静脉反流时间3.2秒，腘静脉反流时间2.8秒（正常参考值1秒），提示重度瓣膜功能不全。下肢动脉超声：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉走行正常，管腔通畅，内膜毛糙，未见明显斑块及狭窄，血流信号充盈良好，流速正常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为6分（中度疼痛），主要表现为左下肢小腿胀痛，活动后加重，夜间明显，影响睡眠。

2.肿胀评估：根据下肢肿胀程度分级，患者左下肢肿胀属于中度肿胀（周径差6-10-），踝上10-处周径差6-，膝下10-处周径差6-。

3.皮肤评估：左下肢皮肤呈C4级改变（静脉疾病临床严重程度分级，CEAP分级），表现为皮肤色素沉着、干燥、脱屑，无溃疡形成。皮肤完整性良好，但存在皮肤破损风险。

4.活动能力评估：患者因左下肢疼痛、肿胀，行走受限，日常活动能力评分（Barthelx）为70分，属于中度依赖，需要他人协助完成部分日常活动。

5.心理社