局灶性大脑挫伤伴出血的护理个案.docxVIP

*局灶性大脑挫伤伴出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。患者职业为退休工人，配偶及子女健康，家庭支持系统良好。

（二）病史采集

患者于2025年3月10日11:00骑电动车与小型汽车发生碰撞，头部着地，当即出现意识丧失，呼之不应，无恶心呕吐、抽搐、大小便失禁。路人立即拨打120，急诊送至当地医院，行头颅CT示：右侧额叶脑挫伤伴出血，出血量约15ml，脑沟脑回模糊，中线结构居中。给予“甘露醇125ml快速静滴”后，为求进一步诊治转至我院。入院时患者意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，病理征未引出。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。发育正常，营养中等，嗜睡状态，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，头颅无畸形，右侧额部可见约3-×4-头皮血肿，压痛阳性，无皮肤裂伤。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年3月10日，外院）：右侧额叶可见斑片状高密度影，边界欠清，范围约2.5-×3.0-，出血量约15ml，周围可见低密度水肿带，脑沟脑回模糊，中线结构居中，脑室系统未见明显扩张。

2.血常规（2025年3月10日，我院急诊）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

3.凝血功能（2025年3月10日，我院急诊）：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8s。

4.血生化（2025年3月10日，我院急诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

5.心电图（2025年3月10日，我院急诊）：窦性心律，大致正常心电图。

（五）病情评估与诊断

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查，入院诊断为：1.*局灶性大脑挫伤伴出血（右侧额叶，出血量约15ml）；2.头皮血肿（右侧额部）；3.高血压病2级（很高危组）。病情评估：患者目前意识嗜睡，GCS评分12分，存在颅内压增高风险，左侧肢体肌力稍减弱，需密切监测意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，警惕病情x。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与右侧额叶脑挫伤伴出血导致脑组织损伤有关。

2.有颅内压增高的风险：与脑挫伤后脑组织水肿、出血有关。

3.有受伤的风险：与意识障碍、肢体肌力减弱有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险，与意识障碍、进食困难有关。

6.便秘：与长期卧床、活动减少、肠蠕动减慢有关。

7.焦虑：与患者及家属对病情担忧、预后不确定有关。

8.知识缺乏：与患者及家属对疾病相关知识、康复训练了解不足有关。

（二）护理目标

1.患者意识逐渐清醒，GCS评分逐渐提高至15分。

2.患者颅内压维持在正常范围，无颅内压增高症状（如头痛、呕吐、意识障碍加重等）。

3.患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。

4.患者皮肤完整，无压疮发生。

5.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，实验室检查指标正常。

6.患者住院期间排便规律，无便秘发生。

7.患者及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

8.患者及家属掌握疾病相关知识及康复训练方法。

（三）护理措施