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痉挛性截瘫[中枢性截瘫]的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，58岁，因“双下肢进行性无力、僵硬5年，加重伴行走困难1月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现双下肢僵硬感，行走时步态不稳，呈“剪刀步态”，当时未予重视。随着病情x，双下肢无力逐渐加重，需借助手杖行走，近1月来症状明显恶化，独自站立困难，行走距离不足10米，伴夜间下肢肌肉痉挛疼痛，影响睡眠质量，为求进一步诊治收入我院神经内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。家族史：无类似疾病及遗传性疾病史。

（二）入院查体

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。意识清楚，精神尚可，言语流利，认知功能正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动自如。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。双上肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），病理征未引出。双下肢肌力：左下肢3级，右下肢3+级，肌张力明显增高（Ashworth分级Ⅲ级），双侧膝腱反射、跟腱反射亢进（++++），双侧巴宾斯基征、查多克征阳性。双下肢痛觉、温度觉、触觉对称存在，位置觉、振动觉正常。双侧踝阵挛阳性，持续3-5秒。行走时呈典型“剪刀步态”，需他人搀扶才能站立，Romberg征阳性（闭眼时倾倒）。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）均正常。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

2.影像学检查：颈椎+胸椎+腰椎MRI：颈椎生理曲度变直，C3-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常；胸段脊髓T2WI可见脊髓圆锥部位条状高信号影，边界欠清，长度约1.5-，考虑脊髓变性改变；腰椎L4-L5椎间盘突出，相应神经根受压，脊髓未见明显异常。头颅MRI：脑内散在腔隙性脑梗死灶（陈旧性），脑室系统未见扩大，脑沟、脑回未见明显增宽。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度：双下肢胫神经、腓总神经运动传导速度轻度减慢（胫神经运动传导速度42m/s，正常参考值≥45m/s；腓总神经运动传导速度40m/s，正常参考值≥45m/s），感觉传导速度正常；双下肢胫前肌、腓肠肌可见大量纤颤电位及正锐波，运动单位电位时限增宽，波幅增高，提示神经源性损害。

4.功能评估：改良Ashworth痉挛分级：双下肢肌张力Ⅲ级。肌力分级：左下肢3级，右下肢3+级。步行功能分级（FAC）：1级（需他人搀扶才能行走）。Barthelx评分：40分（中度功能障碍），其中进食10分，洗漱5分，穿衣5分，如厕5分，行走0分，上下楼梯0分，洗澡0分，控制大便10分，控制小便5分。疼痛视觉模拟评分（VAS）：夜间肌肉痉挛疼痛评分为7分（重度疼痛）。

（四）诊断与病情分析

1.诊断：①痉挛性截瘫（中枢性）；②胸段脊髓变性；③陈旧性腔隙性脑梗死；④高血压病2级（很高危组）；⑤高脂血症。

2.病情分析：患者为中年男性，慢性起病，进行性加重，主要表现为双下肢痉挛性无力、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性，结合胸椎MRI示脊髓圆锥变性改变及肌电图提示神经源性损害，痉挛性截瘫（中枢性）诊断明确。胸段脊髓变性为主要病因，可能与脊髓慢性缺血、炎症或代谢异常有关。患者既往高血压病史，脑内存在陈旧性腔隙性脑梗死，提示脑血管存在病变，可能加重脊髓损害或影响神经功能恢复。目前患者双下肢肌力下降、肌张力显著增高，导致行走功能严重受损，日常生活能力下降；夜间肌肉痉挛疼痛明显，影响睡眠，进一步加重患者身心负担。同时，长期卧床或活动受限易导致压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症，需加强护理干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍：与双下肢