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痉挛性结肠的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，公司职员，因“反复腹痛、腹胀伴排便习惯改变3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。入院时神志清楚，精神状态稍差，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性绞痛，疼痛程度约3-4分（VAS评分法），每次持续约10-20分钟，可自行缓解。伴腹胀，进食后明显，偶有恶心，无呕吐。同时出现排便习惯改变，表现为便秘与腹泻交替出现，便秘时3-4天排便一次，粪便干结呈羊粪样；腹泻时每日3-4次，为黄色稀糊状便，无黏液、脓血便。曾于当地医院就诊，行腹部超声检查示“肝胆胰脾未见明显异常”，给予“匹维溴铵片”口服后症状稍缓解，但仍反复发作。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，每日发作3-4次，疼痛程度升至5-6分，腹胀明显，影响进食，腹泻次数增多至每日5-6次，为稀水样便，伴乏力、食欲减退，遂来我院就诊，门诊以“痉挛性结肠待查”收入院。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI：21.5kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020。粪便常规+潜血：黄色稀糊状便，白细胞0-1/HP，红细胞0-1/HP，潜血试验（-）。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均正常。

2.影像学检查：腹部CT平扫：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，结肠走行自然，肠壁无明显增厚，肠腔内未见明显肿块及结石影，腹腔内未见积液。腹部X线立位片：膈下未见游离气体，肠管无明显扩张，未见液气平面。

3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025年7月12日）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，阑尾开口清晰。升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠黏膜光滑，色泽正常，血管纹理清晰，无充血、水肿、糜烂、溃疡及息肉等异常表现。肠道准备良好，视野清晰。

4.其他检查：胃肠传输试验（2025年7月13日）：口服含标记物的胶囊后，分别于24小时、48小时、72小时拍摄腹部X线片，结果显示24小时标记物位于结肠脾曲，48小时位于乙状结肠，72小时全部排出体外，提示胃肠传输功能基本正常。肛门直肠测压：肛门静息压60mmHg，肛门最大收缩压120mmHg，直肠肛门抑制反射存在，提示肛门直肠功能正常。

（五）心理社会评估

患者为公司中层管理人员，工作压力较大，近期因项目deadlines频繁加班。患者性格较为内向，遇到问题习惯独自承受，不善于与人沟通。入院后担心病情严重，害怕患上恶性疾病，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，多梦。家属对患者病情较为关心，能够给予陪伴和支持，但对痉挛性结肠疾病知识了解较少，存在一定的担忧和困惑。

（六）护理评估总结

通过对患者的全面评估，该患者存在以下主要问题：1.疼痛：与结肠平滑肌痉挛有关；2.腹胀：与肠道动力紊乱、气体积聚有关；3.排便形态改变（便秘与腹泻交替）：与肠道功能失调有关；4.焦虑：与对疾病认识不足、担心病情预后有关；5.知识缺乏：缺乏痉挛性结肠的疾病知识、饮食护理及自我管理知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断