护理质量督查反馈整改计划.docxVIP

护理质量督查反馈整改计划

护理质量督查反馈整改是堵塞质量漏洞、提升护理安全水平的关键环节。近期，院级护理质控小组对全院24个临床科室开展了季度护理质量专项督查，发现部分科室在核心制度执行、操作规范、患者安全防护等方面存在问题。为确保问题整改到位、形成长效机制，特制定本护理质量督查反馈整改计划。

一、整改工作指导思想

以“问题为导向、整改为核心、长效为目标”，立足督查反馈的具体问题，通过“清单化管理、责任化落实、闭环化跟踪”，精准制定整改措施，严格把控整改进度，确保所有问题按期整改到位；同时深挖问题根源，完善管理制度与流程，推动护理质量从“被动整改”向“主动防控”转变，切实保障患者安全。

二、督查反馈问题梳理

本次季度督查共发现问题4大类、28项，涉及16个科室，具体问题如下：

（一）核心制度执行不规范（8项）

1. 查对制度落实不到位：3个科室（内科、儿科、外科）存在静脉输液、给药时未严格双人核对，仅单人核对患者信息；

2. 交接班制度执行不完整：2个科室（急诊科、重症医学科）交接班时未按“床头交接清单”逐项核查患者病情、管路、护理措施；

3. 危急值报告不及时：1个科室（妇产科）存在危急值接收后未在30分钟内通知医生并记录；

4. 分级护理制度落实偏差：2个科室（老年病科、骨科）对特级护理患者的巡视频次不足（未达到每1小时1次）。

（二）护理操作不规范（7项）

5. 静脉输液操作问题：4个科室（内科、儿科、肿瘤科、急诊科）存在穿刺部位选择不当、固定不牢固、输液速度调节不符合医嘱；

6. 无菌操作不严格：2个科室（手术室、供应室）存在无菌物品取用后未及时关闭无菌包、操作中手跨越无菌区；

7. 导管护理不规范：1个科室（重症医学科）存在人工气道湿化不足、导管固定松动。

（三）患者安全防护措施落实不到位（6项）

8. 压疮防控存在漏洞：3个科室（老年病科、骨科、神经内科）对压疮高风险患者未及时使用减压床垫、翻身记录不完整；

9. 坠床/跌倒防控不足：2个科室（神经内科、精神科）对坠床高风险患者未拉起床栏、未向家属充分告知风险；

10. 用药安全风险：1个科室（内科）存在口服药发放时未协助患者确认服药方式、未观察服药后反应。

（四）护理文书书写不规范（7项）

11. 记录不及时：3个科室（急诊科、外科、妇产科）存在护理操作后超过4小时未记录；

12. 内容不完整：2个科室（儿科、老年病科）未记录患者健康教育内容、出院指导要点；

13. 数据不准确：1个科室（重症医学科）生命体征记录与实际监测值不符；

14. 签名不规范：1个科室（骨科）存在护理记录无签名或代签名。

三、整改工作目标

15. 短期目标（1个月内）：所有督查发现的28项问题100%启动整改，其中简单问题（如签名不规范、翻身记录缺失）整改完成率达100%；

16. 中期目标（2个月内）：复杂问题（如核心制度执行不规范、操作不熟练）整改完成率达95%，相关科室护士对整改要求的知晓率达100%；

17. 长期目标（3个月内）：所有问题整改完成率达100%，整改效果验证合格；同时完善相关制度与流程，建立问题预防长效机制，同类问题复发率≤5%。

四、组织架构与职责分工

（一）整改工作领导小组（院级）

18. 组成：护理部主任任组长，护理部副主任任副组长，质控科、院感科负责人及问题科室护士长为成员。

19. 职责：审批整改计划；协调整改所需资源（人力、物资、培训）；监督整改进度与质量；审核整改效果验证报告；决策整改重大问题。

（二）整改工作执行小组（科室级）

20. 组成：问题科室护士长任组长，科室质控员、骨干护士为核心成员，全体护士参与。

21. 职责：制定本科室专项整改方案；组织开展整改培训与实操演练；落实具体整改措施；每日跟踪整改进度；收集整改过程中的问题与反馈；向领导小组上报整改情况。

（三）整改工作督导小组（专项）

22. 组成：护理部质控干事牵头，联合院级质控专家共5人组成。

23. 职责：对整改过程进行全程督导；每周抽查问题科室整改落实情况；提供整改技术指导；验证整改效果；向领导小组反馈督导意见。

五、核心整改措施与实施步骤

（一）问题分类整改措施

1.核心制度执行不规范问题整改

• 培训强化：组织问题科室开展核心制度专项培训2次，通过案例讲解（如“因未双人核对导致给药错误”案例）、情景模拟（模拟交接班、危急值报告流程），确保护士理解制度内涵；

• 流程优化：统一制作“双人核对提示卡”（张贴于治疗车、输液架）、“床头交接清单”（明确核查项目），规范操作流程；

• 督查强化：问题科室每日由质控员抽查制度执行情况，护理部每周专项督查1次，记录督查