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医师定期考核档案

姓名:

医师执业机构、科室：

医师定期考核类别：

医师定期考核级别：

医师资格证书编码:

医师执业证书编码:

填表时间：

市卫生健康委员会监制

填表及归档说明

1、根据《江苏省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师执业注册主管部门建立医师执业档案制度，包括医师定期考核档案等内容。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：

《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

表1

基本情况

姓名

性别

民族

小二寸

免冠照片

出生年月

籍贯

参加工作时间

最高学历

取得时间

学位

身份证号码

执业机构

（单位）名称

医师执业范围

及所在科室

单位通讯地址

单位邮政编码

联系电话

传真

现任专业技术职务

及任职时间

现有专业技术职务任职

资格及取得时间

何时何地受何种奖励

何时何地受何种处分

人事档案存放单位、

地址及邮政编码

学习简历

起止年月

学校及系、专业

毕业、结业、肄业

学历、学位

证明人

工作经历

起止年月

单位

技术职务

从事何专业

技术工作

证明人

表2

表3

考核期五年以来发表学术论文和专著情况

时间

发表论文或专著题目

期刊名称

论文或专著

作者排序

考核期五年以来获得科技成果奖励情况

时间

获得成果题目

授奖机构级别

获奖作者排序

表4

本人考核期2年内专业技术工作述评

本人签字：年月日

医师执业机构核准结论：

（单位公章）

负责人签字：年月日