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2025-11-20 发布于河北
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医师行为记录表.docx

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表4

医师行为记录表

医师执业注册单位：

考核周期：年月至年月

姓名

性别

科室

医师执业证书编码

行为记录（须注明时间）

填写人：单位盖章：

年月日

注：良好行为记录包括辖市、区医疗卫生单位的医师获得辖市、区人民政府行政部门的表彰；市直医疗卫生单位的医师获得镇江市人民政府行政部门的表彰；援外、援藏、援疆、援陕医疗队医务人员；获得辖市、区以上人民政府科技进步奖的科技成果奖第一承担者。不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故、医疗损害等。

本人考核期2年内专业技术工作述评

本人签字：年月日

医师执业机构核准结论：

（单位公章）

负责人签字：年月日