中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）.docxVIP

表2中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）

中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）

姓名

性别

出生年月

年月

学历

毕业学校

工作单位

参加工作时间

年月

医师资格证书编码

取得时间

年月

级别

□执业医师

□执业助理医师

医师执业证书编码

取得时间

年月

执业范围

考

核

信

息

考核周期

年月至年月

是否实行简易程序考核：□是□否符合下述第条

1.具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

2.具有12年以上执业经历及离、退休后继续执业，考核周期内无不良行为记录的；

3.不符合第1、2条之条件的；

4.职称晋升以来未满2年的；

5.自有考核不合格记录以来未满4年的。

（证明材料附后，提交复印件应加盖公章，同时提供原件以复核）

考核机构

考

核

意

见

工

作

成

绩

评

定

1．中医特色指标考核

辨证论治优良率合格□不合格□

中成药辨证使用率合格□不合格□

中药饮片处方占门诊处方总数比例合格□不合格□

非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例合格□不合格□

2．中医病历质量考核合格□不合格□

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

职业

道德

评定

中医诊疗行为规范考核合格□不合格□

中医言语仪表规范考核合格□不合格□

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

业

务

水

平

测

评

是否免业务水平测试：□是□否符合下述第条

1.考核周期内已参加职称晋升考试并合格的；

2.考核周期内通过住院医师、专科医师规范化培训阶段考核并合格的；

3.考核周期内通过省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试并合格的；

4.省级以上卫生健康行政部门认可的相关考试并合格的。

1.继续教育考核合格□不合格□

2.法律法规考核合格□不合格□

3.基础知识考核

中医基础理论考核合格□不合格□

经典理论考核合格□不合格□

常用方剂考核合格□不合格□

中医诊疗考核合格□不合格□

4.中医非药物疗法考核

基本技术考核合格□不合格□

专科技术考核合格□不合格□

5.医学人文考核合格□不合格□

结论合格□不合格□

考核机构盖章年月日

考核结果

考核结论

合格□不合格□

考核机构盖章年月日

备注

注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

3.良好行为记录包括辖市、区医疗卫生单位的医师获得辖