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高血压、糖尿病健康管理目标责任书

为认真贯彻实施国家基本公共卫生服务项目，确保我中心20**年高血压、糖尿病健康管理目标任务全面完成，服务质量不断提高，特制定高血压、糖尿病（以下简称慢病）健康管理目标责任书。

一、服务规范

1、筛查：对辖区内35岁及以上常住居民每年为其免费测量1次血压（非同日三次测量），对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2、随防评估：每年至少进行4次面对面随访。

3、分类干预：对血压血糖控制满意、控制不满意、出现药物不良反应、药物不良反应难以控制及出现并发症的患者进行分级管理。

4、健康体检：对慢病患者每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

二、管理指标要求

1、慢病管理率≥90%；规范管理率≥90％；血压、血糖控制率≥60％。

2、慢病规范性考核得分≥90分。

三、考核办法

考核工作由三茅街道社区卫生服务中心防保科组织实施。分别对管理数量及质量两方面进行考核。数量考核以慢病分配数量为基数。质量考核采取随机抽取后电话核实真实性及中联系统内容规范性核实。

1、数量考核：在中联系统中将每季度的所有慢病随访记录导出，将各慢病管理责任人分配的名单与中联系统中导出的已管理的名单进行分析汇总，得出各人的慢病管理率及实际已管理人数。

2、质量考核：从每位管理责任人已随访管理的名单里抽取高血压10人，糖尿病5人，实行百分制考核，高血压10分/人，糖尿病20分/人。进行电话核实其真实性及中联系统中的随访内容及体检内容的规范性，得出规范性考核得分。凡是电话号码错误、否认自己有慢病或否认有面对面随访，即视为不真实、不规范，考核不得分。

3、劳务费计算方法：分季度统计，先按照上述的方法统计出每位管理责任人本季度的管理率，即算出每位医生每季度分配名单里的实际管理人数。然后按照管理率、规范性考核得分以及实际已管理人数计算劳务费，如：管理率80%~89%，得分70~79，单价为5+4=9元，劳务费=11元*分配名单里已管理人数*得分。

劳务费单价标准见下表

管理率

单价（元）

考核得分

单价（元）

≥90%

7

≥90分

8

80%~89%

5

80~89分

6

70%~79%

3

70~79分

4

60%~69%

2

60~69分

2

＜60%

1

＜60分

1

4、劳务费发放：每季度进行一次考核，根据数量及质量考核结果计算出各慢病管理责任人的劳务费后发放。

四、违约责任

1、慢病专管员对管理率＜90%及/或规范性考核得分＜80分的慢病管理责任人进行督促、指导并限期整改。如果连续两个季度考核管理率＜80%及/或规范性考核得分＜70分的，中心将强制收回该责任人的慢病管理权限,且两年内不得参与慢病管理工作。

2、目标管理责任书一式两份，自签字之日起生效。

社区卫生服务中心（盖章）慢病管理责任人（签字）

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