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视光中心检查表

基本信息

内容

基本信息

内容

检查日期

年月日

检查时间

时分

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

联系电话

职业/身份

（如：学生/职员/退休）

既往病史

□无□高血压□糖尿病□青光眼□白内障□其他：________

眼部病史

□无□近视□远视□散光□斜视□弱视□干眼症□其他：________

配镜史

□无□有（配镜时间：年，镜片类型：）

用眼习惯

□长时间看电子屏□近距离用眼频繁□户外活动少□其他：________

检查目的

□常规体检□配镜验光□视功能复查□视力模糊排查□其他：________

一、基础视力检查（20分）

序号

检查项目

检查结果

参考标准

异常说明

1

裸眼视力（远）

右眼：______左眼：______双眼：______

正常≥1.0

2

裸眼视力（近）

右眼：______左眼：______双眼：______

正常≥0.8

3

眼压检测

右眼：______mmHg左眼：______mmHg

正常10-21mmHg

4

眼位检查

□正位□内斜□外斜□其他：____（斜视度数：__）

无斜视或隐性斜视≤10△

二、屈光检查（30分）

序号

检查项目

检查结果（右眼/左眼）

备注

1

电脑验光

球镜：______/______D镜：______/______D：______/______°

初步筛查数据

2

主观验光（插片）

球镜：______/______D柱镜：______/______D轴位：______/______°

矫正后视力：右______/左______

3

散光轴位精准确认

最终轴位：______/______°

4

瞳距测量

远用瞳距：______mm近用瞳距：______mm

5

主导眼测试

□右眼主导□左眼主导□双眼平衡

三、视功能检查（25分）

序号

检查项目

检查结果

参考标准

异常说明

1

调节幅度

右眼：______D左眼：______D

18-年龄（±2）D

2

调节灵敏度

右眼：______次/分左眼：______次/分

单眼≥12次/分，双眼≥15次/分

3

集合功能

集合近点：______cm

正常≤10cm

4

融像范围

远距：水平______/垂直______△距：水平______/垂直______△

远距水平≥40△，垂直≥6△

5

色觉检查

□正常□色弱（红/绿/蓝）□色盲

能正确识别标准色觉图谱

四、眼部健康检查（15分）

序号

检查项目

检查结果

异常说明

1

眼睑/结膜

□正常□充血□炎症□结石□其他：________

2

角膜

□透明□混浊□损伤□其他：________

3

晶状体

□透明□轻度混浊□中度混浊□其他：________

4

眼底检查（黄斑/视神经）

□正常□黄斑病变□视神经萎缩□其他：________

5

泪液分泌试验（Schirmer）

右眼：______mm/5min左眼：______mm/5min

正常≥10mm/5min

五、特殊检查（如适用）

检查项目

检查结果

临床意义

角膜曲率

右眼：______D（轴位______°）左眼：______D（轴位______°）

适配隐形眼镜/角膜塑形镜参考

角膜地形图

□正常□异常（描述：________）

排查角膜不规则散光/圆锥角膜

眼底照相

□正常□异常（报告编号：______）

留存眼底健康档案，便于复查对比

其他（如视野检查、UBM等）

________

六、诊断结论与建议

综合诊断

配镜建议

□无需配镜□单光镜片□渐进多焦镜片□抗疲劳镜片□隐形眼镜□角膜塑形镜镜片参数：选择建议：

用眼指导

1.每日户外活动≥2小时，避免连续近距离用眼超过40分钟；电子屏与眼距离≥30cm，屏幕亮度与环境协调；3.定期复查：□3个月□6个月□1年□其他：____；4.其他：____________________________________________

转诊建议

□无需转诊□建议至眼科医院进一步检查（原因：________________________________）

签字确认

检查医师签字

日期

年月日

配镜师签字（如配镜）

日期

年月日

客户确认签字

日期

年月日

使用说明

检查流程