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幼儿心理健康教育个案辅导记录表

基本信息

内容

幼儿姓名

________

性别

□男□女

出生日期

____年____月____日

所在班级

________（幼儿园/早教机构）

辅导教师

________

联系家长

（家长姓名）联系方式：

个案启动日期

____年____月____日

辅导结束日期

____年____月____日

辅导总次数

________次

每次辅导时长

________分钟/次

一、个案背景信息

项目

详细描述

家庭环境

1.家庭成员：（如父母、祖辈、兄弟姐妹情况）；2.教养方式：□民主型□权威型□放任型□溺爱型□其他：；.家庭氛围：□和谐融洽□偶尔冲突□频繁争吵□单亲家庭□重组家庭□其他：；4.家长对幼儿的关注重点：□学习能力□行为习惯□情绪状态□社交表现□其他：。

幼儿园/机构表现

1.与同伴关系：□主动交往□被动参与□回避社交□易发生冲突□被孤立；2.与教师互动：□积极回应□被动配合□回避接触□过度依赖□抗拒指令；3.学习与活动参与：□积极投入□注意力不集中□易分心□拒绝参与□拖延磨蹭；4.规则意识：□遵守规则□偶尔违规□频繁违规□抗拒规则□无规则概念。

既往健康情况

1.身体发育：□正常□偏矮□偏胖□其他：；.既往疾病：□无重大疾病□过敏史：□其他：；3.心理相关过往：□无特殊经历□曾受惊吓□分离焦虑严重□其他：。

二、主要心理行为问题表现

问题类型

具体描述（时间、场景、频率、强度）

情绪问题

□焦虑（如分离时哭闹、过度担心、入睡困难）：；□易怒（如一点小事发脾气、摔东西、攻击他人）：；抑郁（如情绪低落、寡言少语、对事物无兴趣）：；恐惧（如害怕黑暗、陌生人、特定动物/场景）：；□其他情绪问题：________。

社交问题

□社交退缩（如回避同伴、不参与集体活动）：；□社交冲突（如争抢玩具、推搡同伴、说脏话）：；□不会表达需求（如用哭闹代替沟通）：；□过度依赖（如粘人、分离困难）：；□其他社交问题：________。

行为问题

□注意力不集中（如活动中易分心、持续时间短）：；□冲动行为（如随意打断他人、无目的乱跑）：；刻板行为（如反复做同一动作、执着于特定物品）：；□拒绝行为（如不吃饭、不午睡、抗拒学习）：；其他行为问题：________。

认知问题

□自我认知偏差（如过度自卑、自大、自我否定）：；□认知发展滞后（如理解能力差、表达不清晰）：；□其他认知问题：________。

三、问题原因分析

分析维度

具体分析

生理因素

________（如年龄特点、身体不适、发育差异等）

心理因素

________（如安全感缺失、情绪调节能力弱、自我认知不足等）

家庭因素

________（如教养方式不当、家庭氛围影响、亲子沟通不足等）

环境因素

________（如幼儿园适应困难、同伴影响、环境变化等）

其他因素

________

四、辅导目标

目标类型

具体目标（可量化、可达成、可评估）

短期目标（1-4周）

1.________；________；.________。

中期目标（1-3个月）

1.________；2.________；3.________。

长期目标（3个月以上）

1.提升情绪调节能力，能合理表达情绪；改善社交状态，建立良好的同伴/师生关系；纠正不良行为习惯，增强规则意识；4.培养积极的自我认知，提升心理韧性。

五、辅导方案与策略

辅导方法

具体实施策略

适用场景

游戏辅导法

________（如角色扮演、情绪卡片游戏、合作游戏等）

________

故事引导法

________（如讲述相关绘本故事、创编情境故事等）

________

行为塑造法

________（如正向强化、代币奖励、榜样示范等）

________

情绪疏导法

________（如共情倾听、情绪表达训练、放松训练等）

________

家庭协同辅导

________（如指导家长调整教养方式、亲子沟通技巧培训等）

________

其他方法

________

________

六、辅导过程记录（每次辅导填写）

辅导次数

第____次

辅导日期

____年____月____日

辅导主题

________

辅导过程

1.开场互动：；2.核心活动：；.幼儿表现：；即时反馈与引导：。

阶段性效果

________

存在问题与调整

________

下次辅导计划

________

七、辅导效果评估

评估维度

评估结果（前后对比）

情绪状态