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角膜损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，小学教师，因“右眼异物感伴疼痛、畏光、流泪2天，加重6小时”于2025年9月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，日常工作需长时间伏案备课及批改作业，平均每日用眼时长约8小时。

（二）主诉与现病史

患者2天前在学校教室擦黑板时，不慎被扬起的粉笔灰迷眼，当时出现右眼异物感，自行揉眼后症状未缓解，伴轻微疼痛、畏光及流泪，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，每日3次，症状无明显改善。6小时前上述症状突然加重，右眼疼痛剧烈，呈刺痛样，畏光、流泪明显，视物模糊，无法正常睁眼，遂来我院急诊就诊。急诊行右眼裂隙灯检查示：右眼睑痉挛（+），结膜混合充血（+++），角膜中央可见直径约3mm的不规则上皮缺损区，荧光素钠染色（+），前房深度正常，房闪（-），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。急诊以“右眼角膜上皮损伤”收入眼科病房。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认眼部手术史、外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史。已婚，育有一子，配偶及子女体健。家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，急性病容，痛苦表情。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：右眼视力：裸眼视力0.1，矫正视力0.3；左眼视力：裸眼视力1.0，矫正视力1.2。右眼眼睑轻度水肿，睑痉挛（+），结膜混合充血（+++），角膜中央可见直径约3mm不规则上皮缺损区，边界欠清，荧光素钠染色（+），基质层轻度水肿，透明度稍下降；前房深度正常，房水清澈，房闪（-）；瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；晶状体透明，玻璃体未见明显混浊，眼底视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反光可见。左眼眼部检查未见明显异常。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。

（五）辅助检查

1.角膜共焦显微镜检查（2025年9月10日）：右眼角膜上皮层可见大面积缺损区，缺损边缘上皮细胞水肿、排列紊乱，基质层可见少量炎性细胞浸润，未见明显真菌菌丝及细菌生物膜形成。

2.血常规检查（2025年9月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.肝肾功能、血糖检查（2025年9月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，均未见异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者右眼疼痛剧烈，VAS疼痛评分7分，影响睡眠及进食；右眼视力下降明显，日常生活自理能力部分受限，如洗漱、进食需家属协助；眼部畏光、流泪、眼睑痉挛明显，无法长时间睁眼。

2.心理状态评估：患者因眼部疼痛剧烈、视力突然下降，担心视力无法恢复影响工作及生活，出现焦虑、紧张情绪，SAS焦虑自评x评分65分，属于中度焦虑。

3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心体贴，能提供良好的家庭支持；单位同事及领导也给予关心，但患者担心住院影响教学工作，存在一定心理压力。

4.疾病认知评估：患者对角膜损伤的病因、治疗方法、护理要点及预后了解较少，仅知道需滴眼药水，对眼部卫生、避免揉眼等注意事项认识不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜上皮缺损、神经末梢暴露有关。

2.感知觉紊乱（视力下降）：与角膜上皮损伤导致屈光间质透明度下降有关。

3.有感染加重的风险：与角膜上皮屏障功能破坏、眼部卫生不良有关。

4.焦虑：与眼部疼痛、视力下降及担心预后有关。

5.知识缺乏：与对角膜损伤的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。

6.睡眠形态紊乱：与眼部疼痛、畏光不适有关。

7.有受伤的风险：与右眼视力下降导致视物模糊有关。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者右眼角膜上皮缺损愈合，视力逐渐恢复，出院时右眼裸眼视力提升至0.5以上