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角膜移植失败的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，48岁，因“右眼角膜移植术后10个月，视力下降伴眼痛、畏光1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认高血压、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无眼部外伤及手术史（除本次角膜移植术外）。

（二）主诉与现病史

患者10个月前因“右眼圆锥角膜”在我院行“右眼穿透性角膜移植术”，术后给予环孢素滴眼液（0.05%，每日4次）、妥布霉素地塞米松滴眼液（每日4次）、普拉洛芬滴眼液（每日4次）等药物治疗，视力逐渐恢复至0.4。1周前无明显诱因出现右眼视力突然下降至眼前手动，伴眼痛（VAS评分6分）、畏光、流泪，无头痛、恶心呕吐。自行增加妥布霉素地塞米松滴眼液频次至每日6次，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右眼角膜移植术后排斥反应、右眼继发性青光眼？”收入院。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

2.眼部检查：

（1）右眼：视力眼前手动/30-，眼压32mmHg（非接触式眼压计）。眼睑轻度水肿，结膜混合充血（+++），角膜移植片水肿混浊，上皮缺损约3mm×4mm，基质层增厚，可见大量尘状KP，前房深度可，房水闪辉（+++），细胞（++），虹膜纹理不清，瞳孔圆，直径约2mm，对光反射迟钝，晶状体轻度混浊，眼底窥不清。

（2）左眼：视力0.8，眼压15mmHg。眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

2.眼部影像学检查：右眼UBM检查示：角膜移植片水肿增厚，基质层回声增强，前房角开放，虹膜与角膜移植片无粘连，晶状体位置正常。右眼OCT检查示：角膜上皮缺损，基质层明显水肿，厚度约650μm（正常角膜基质层厚度约500μm），视网膜结构因角膜混浊无法清晰显示。

3.角膜共焦显微镜检查：右眼角膜移植片上皮层可见大量炎性细胞浸润，基质层朗格汉斯细胞数量明显增多，活性增强，内皮细胞计数难以准确测定，可见内皮细胞形态不规则，边界模糊。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.右眼穿透性角膜移植术后排斥反应（急性细胞性排斥反应）；2.右眼继发性青光眼；3.右眼角膜移植片上皮缺损；4.2型糖尿病。患者目前存在的主要护理问题包括：急性疼痛（与角膜炎症及眼压升高有关）、感知紊乱（视力下降与角膜混浊有关）、有感染的风险（与角膜上皮缺损及免疫抑制剂使用有关）、焦虑（与疾病预后不确定及视力下降有关）、知识缺乏（与对角膜移植排斥反应的认识及自我护理知识不足有关）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先顺序

1.首要护理诊断：急性疼痛（VAS评分6分），与角膜炎症反应及眼压升高导致眼内组织受压有关，若不及时缓解，可能影响患者休息及病情恢复。

2.次要护理诊断：感知紊乱（视力下降至眼前手动），与角膜移植片水肿混浊有关；有感染的风险，与角膜上皮缺损、*局部使用糖皮质激素及免疫抑制剂导致机体免疫力下降有关；焦虑，与担心疾病预后及视力恢复情况有关；知识缺乏，与对角膜移植排斥反应的早期识别、治疗及自我护理方法不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者右眼疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下；眼压控制在正常范围（10-21mmHg）；角膜上皮缺损面积缩小；患者焦虑情绪有所减轻，能主动配合治疗护理。

2.中期目标（入院4-7天）：患者右眼疼痛基本消失，VAS评分≤2分；角膜移植片水肿混浊程度减轻，视力有所改善；无眼部感染发生；患者掌握角膜移植排斥反应的早期症状及自我护理要点。

3.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者右眼角膜移植片排斥反应得到有效控制，角膜水肿明显消退，上皮缺损愈合；眼压稳定在正常范围；患者焦虑情绪缓解，