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角膜血管翳的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，62岁，退休教师，因“双眼异物感、干涩伴视力下降3年，加重1个月”于2025年7月15日就诊于我院眼科门诊。患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史，无药物过敏史。日常生活能自理，长期独居，子女定期探望。主诉近3年来无明显诱因出现双眼干涩、异物感，晨起时症状明显，偶有烧灼感，曾自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，症状时好时坏。近1个月来，上述症状加重，伴双眼视力明显下降，尤其右眼视物模糊明显，影响日常阅读及外出活动，遂来我院就诊。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现双眼干涩、异物感，无眼红、眼痛、畏光流泪等症状，未予重视。2年前症状加重，在当地社区医院就诊，诊断为“双眼慢性结膜炎”，给予“妥布霉素滴眼液”滴眼治疗1周，症状稍有缓解，但停药后复发。1年前出现双眼视力轻度下降，未行视力检查。近1个月来，双眼干涩、异物感明显加重，伴右眼视物模糊，偶有轻度眼痛，无头痛、恶心呕吐。为求进一步诊治，来我院眼科门诊。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认眼部外伤、手术史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：

（1）视力检查：裸眼视力右眼0.2，左眼0.4；矫正视力右眼0.3（-1.50DS），左眼0.6（-1.00DS）。

（2）眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）眼睑与结膜：双眼眼睑无红肿、内翻、外翻，睑缘无充血、鳞屑。双眼球结膜轻度充血（++），下方球结膜可见少量滤泡增生，睑结膜轻度充血，乳头增生（+），无结石及瘢痕。

（4）角膜：右眼角膜中央偏鼻侧可见灰白色血管翳侵入，血管翳呈树枝状，累及角膜上皮及浅基质层，范围约3mm×4mm，角膜上皮轻度水肿，荧光素钠染色（+），染色范围与血管翳范围基本一致。左眼角膜鼻侧可见少量血管翳侵入，范围约1mm×2mm，角膜上皮光滑，荧光素钠染色（-）。双眼角膜透明度轻度下降，前房深度正常，房水清澈，无混浊。

（5）虹膜与瞳孔：双眼虹膜纹理清晰，无粘连，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射正常。

（6）晶状体与玻璃体：双眼晶状体皮质轻度混浊，玻璃体轻度混浊，眼底窥不清。

（五）辅助检查

1.角膜共聚焦显微镜检查：右眼角膜上皮层可见大量炎性细胞浸润，上皮细胞排列紊乱，浅基质层可见新生血管长入，血管内皮细胞形态不规则，可见少量朗格汉斯细胞。左眼角膜上皮细胞排列基本规则，浅基质层可见少量新生血管，炎性细胞较少。

2.泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）：右眼5mm/5min，左眼6mm/5min（正常参考值≥10mm/5min），提示双眼泪液分泌减少。

3.泪膜破裂时间（BUT）：右眼4s，左眼5s（正常参考值≥10s），提示双眼泪膜不稳定。

4.结膜刮片检查：刮取双眼睑结膜分泌物涂片，革兰染色后镜检，可见少量革兰阳性球菌，无真菌及阿米巴滋养体。

5.血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

（六）诊断与诊断依据

1.诊断：（1）双眼角膜血管翳（右眼重度，左眼轻度）；（2）双眼干眼症；（3）双眼慢性结膜炎；（4）双眼年龄相关性白内障（早期）。

2.诊断依据：（1）患者有双眼干涩、异物感、视力下降等症状，且症状逐渐加重；（2）眼部专科检查示双眼球结膜充血，睑结膜乳头增生，右眼角膜中央偏鼻侧可见树枝状血管翳，荧光素钠染色阳性，左眼角膜鼻侧可见少量血管翳；（3）辅助检查示双眼泪液分泌减少、泪膜不稳定，角膜共聚焦显微镜可见角膜炎性细胞浸润及新生血管，结膜刮片可见少量革兰阳性球菌。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.感知紊乱：视力下降与角膜血管翳累及角膜光学区、角膜上皮水肿有关。

2.急性疼痛：眼痛与角膜上皮损伤、炎症刺激有关。

3.有感染的危险与角