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角化棘皮瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，退休工人，因“发现左耳廓外侧肿物3个月，进行性增大1个月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意中发现左耳廓外侧出现一绿豆大小丘疹，呈肤色，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。此后肿物逐渐增大，1个月前开始增大速度加快，增至黄豆大小，表面出现角质栓，偶有轻微触痛，无破溃、渗液。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左耳廓肿物性质待查：角化棘皮瘤？”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史。否认输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：出生并长期居住于本地，无粉尘、化学物质接触史，无放射性物质接触史。吸烟40年，20支/日；饮酒史30年，每周1-2次，每次50ml白酒。婚姻状况：已婚，配偶及子女均健康。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：130/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI：22.9kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：左耳廓外侧可见一约1.5-×1.2-×1.0-大小肿物，呈半球形隆起，质地硬，边界清楚，表面可见黄色角质栓，基底无明显红肿，触痛（±），无破溃及渗液；右耳廓无异常，双侧外耳道通畅，鼓膜完整，标志清。鼻外形正常，鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，双侧鼻窦区无压痛。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽喉部黏膜无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.9×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸350μmol/L。血糖：5.3mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

2.影像学检查：左耳廓肿物超声检查（2025年3月8日，我院门诊）：左耳廓外侧皮下可见一低回声结节，大小约1.6-×1.3-×1.1-，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，可见点状血流信号，提示左耳廓皮下实性肿物，性质待查。

3.病理检查：入院后行左耳廓肿物穿刺活检（2025年3月11日）：镜下可见增生的鳞状上皮呈火山口样结构，中心为角质栓，周围上皮细胞增生明显，细胞分化良好，可见角化珠形成，间质内可见少量淋巴细胞浸润，病理诊断提示角化棘皮瘤。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者生命体征平稳，身体状况良好，无基础疾病，能够耐受手术治疗。左耳廓肿物存在轻微触痛，无其他不适症状，日常生活不受明显影响。

2.心理社会评估：患者因肿物进行性增大，担心恶变及手术效果，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。患者家属对疾病认知不足，对手术风险存在担忧，但能给予患者一定的心理支持。患者退休后社交活动较少，主要家庭成员为配偶及一子一女，子女均在本地工作，能够定期探望。

3.疾病认知评估：患者及家属对角化棘皮瘤疾病知识缺乏，仅了解肿物需要手术治疗，对疾病的病因、治疗方法、术后护理及预后等了解甚少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心肿物性质、手术效果及术后恢复有关。

2.知