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角结膜增生的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，45岁，农民，因“双眼异物感、干涩伴视物模糊3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往有过敏性结膜炎病史8年，长期自行购买“妥布霉素滴眼液”不规则点眼。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，家庭经济条件一般，育有1子1女，均健康，家庭支持良好。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双眼异物感，伴干涩、烧灼感，晨起时症状明显，偶有少量黏性分泌物，无眼红、眼痛、畏光流泪。自行增加“妥布霉素滴眼液”点眼频率（每日4-6次），症状无明显缓解，逐渐出现视物模糊，尤其看近处物体时明显。1周前因田间劳作后接触花粉，上述症状突然加重，异物感明显增强，视物模糊加剧，遂来我院眼科就诊。门诊以“双眼角结膜增生、过敏性结膜炎（慢性期）”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

（三）专科检查

1.视力检查：裸眼视力右眼0.4，左眼0.3；矫正视力右眼0.6（-1.00DS），左眼0.5（-1.25DS）。

2.眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。

3.结膜检查：双眼睑结膜充血（++），上睑结膜乳头增生呈铺路石样改变，球结膜轻度充血（+），颞侧球结膜可见*局限性增生组织，呈灰白色，右眼增生范围约3mm×2mm，左眼约2.5mm×2mm，边界欠清，质地较韧，活动度可，无明显触痛。

4.角膜检查：双眼角膜上皮轻度点状脱落（荧光素钠染色阳性），角膜缘颞侧可见新生血管长入，右眼新生血管长约1.5mm，左眼约1mm，角膜基质透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

5.泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min（正常范围≥10mm/5min），提示双眼泪液分泌减少。

6.泪膜破裂时间（BUT）：右眼3秒，左眼2秒（正常范围≥10秒），提示泪膜不稳定。

（四）辅助检查

1.眼表照相：双眼颞侧球结膜增生组织清晰可见，角膜缘新生血管明显，睑结膜乳头增生典型。

2.共聚焦显微镜检查：双眼结膜上皮细胞排列紊乱，杯状细胞数量减少（右眼12个/mm2，左眼10个/mm2，正常范围≥30个/mm2），角膜上皮细胞水肿，可见少量炎性细胞浸润。

3.过敏原检测：粉尘螨（+++），花粉（++），提示患者对粉尘螨和花粉过敏。

（五）护理评估

1.生理状况：患者双眼存在异物感、干涩、视物模糊等症状，影响日常生活和劳作。专科检查显示角结膜增生、睑结膜乳头增生、角膜上皮损伤、泪液分泌不足及泪膜不稳定，病情处于慢性炎症急性加重期。

2.心理状况：患者因视物模糊担心视力无法恢复，且长期受眼部不适困扰，出现焦虑情绪，对治疗效果存在一定担忧。入院后对医院环境陌生，表现出轻微紧张。

3.社会状况：患者为农民，文化程度较低，对疾病相关知识了解甚少，长期自行用药导致病情延误。家庭支持良好，但经济条件一般，对治疗费用存在一定顾虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角结膜炎症刺激有关。

2.感知觉紊乱（视力下降）：与角结膜增生、角膜上皮损伤有关。

3.焦虑：与担心视力恢复情况及疾病预后有关。

4.知识缺乏：与对疾病病因、治疗及护理知识不了解有关。

5.有感染的危险：与角膜上皮损伤、长期使用抗生素滴眼液有关。

6.干眼症状：与泪液分泌减少、泪膜不稳定有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

患者双眼异物感、干涩等不适症状明显缓解，疼痛评分由入院时的5分（VAS评分法）降至2分以下。

双眼角膜上皮损伤基本修复，荧光素钠染色阴性。

患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。

患者掌握疾病的基本病因、常用药物的使用方法及注意事项。

2.长期目标（出院1个月内）：

患者双眼角结膜增生组织稳定，无进一步加重，角膜新生血管无明显扩展。

裸眼视力较入院时提高0.2以上，矫正视力达到0.8左右。

患者能正确规避过敏原，掌握长期自我护理方法，无疾病急性发作。

泪液分泌试验及泪膜破裂时间恢复至接近正常范围。

三、护理过程与干预措施

（一）入院当日护理

1.环境介绍与体位指导：向患者及家属详细介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，帮助患者尽快熟悉环境，减轻陌生感。指导患者休息时采取半卧位，以减轻眼部充血，缓解不适。

2.病情观察与记录：密切观察患者双眼症状，如异物感、干涩程度、分泌物性状及量，记录视力、眼压变化。使用VAS评分法评估患者疼痛程度，入院时评分为5分，做好记录。

3.用药指导：遵医嘱给予患者双眼滴用盐酸奥洛他定滴眼液（抗过敏，每日2次）、玻璃