高血压全套病历.docxVIP

高血压全套病历

一、病历书写的重要性与基本原则

高血压，作为最常见的慢性病之一，其病程漫长，影响因素复杂，且常与多种并发症相伴而行。一份详尽、规范、高质量的高血压病历，不仅是对患者病情的系统记录，更是临床医师进行诊断、制定治疗方案、评估预后以及开展临床科研的重要依据。它要求我们以严谨的态度，客观、准确、完整地采集和记录患者的每一项信息，确保其逻辑性与连贯性。

二、主诉

主诉应简明扼要地概括患者就诊的主要原因及其持续时间。对于高血压患者，通常围绕血压升高或其相关症状展开。例如：

*发现血压升高X年，头晕/头痛X天/周。

*血压控制不佳X月，伴胸闷/心悸X天。

*体检发现血压升高X天，为求进一步诊治。

三、现病史

现病史是病历的核心部分，需详细追溯高血压的发生、发展过程。应着重记录以下内容：

1.起病情况与患病时间：首次发现血压升高的具体时间、场合（如体检、因其他疾病就诊、或出现症状时自测）、当时有无明显诱因。若为慢性起病，需记录病情的缓慢进展过程。

2.血压变化特点：血压升高是持续性还是间歇性？有无明显的昼夜波动或季节性变化？最高血压值（收缩压及舒张压）及其出现时间，最低血压值（尤其注意服用降压药物后的血压）。日常血压监测情况，包括自测血压的频率、数值范围。

3.主要症状及其特点：

*有无头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、乏力、失眠、记忆力减退等非特异性症状？这些症状与血压升高的关系（如是否在血压明显升高时出现或加重，血压控制后是否缓解）。

*症状的性质、部位、程度、持续时间、诱发因素及缓解方式。

4.伴随情况：有无胸闷、胸痛、呼吸困难、心悸、水肿（尤其下肢）、夜尿增多、泡沫尿、视力模糊、肢体麻木或无力等提示靶器官损害或其他并发症的症状。

5.诊治经过：

*既往诊断情况：何时何地诊断为高血压，诊断依据，高血压的分级、危险分层。

*治疗情况：曾用降压药物的名称、剂量、用法、疗程、疗效（血压控制情况）及不良反应。是否规律服药，有无自行停药或调整剂量的情况及其原因。

*非药物治疗措施：如饮食控制（盐摄入情况）、运动、体重管理、戒烟限酒等的执行情况及其效果。

6.目前情况：本次就诊时的主要不适，当前血压水平，正在使用的降压方案及其他相关治疗，对生活质量的影响等。

四、既往史

1.一般健康状况：平素体健或有何种慢性病史。

2.既往疾病史：重点询问与高血压相关或可能影响高血压治疗及预后的疾病，如：

*糖尿病、血脂异常（高脂血症）、冠心病（心绞痛、心肌梗死）、脑血管疾病（脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作）。

*肾脏疾病（肾炎、肾病综合征、肾功能不全）。

*内分泌疾病（甲状腺功能亢进/减退、库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等）。

*睡眠呼吸暂停综合征（夜间打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等症状）。

*其他重要疾病史，如哮喘、溃疡病、抑郁症等。

对上述疾病，应记录其诊断时间、治疗情况及目前控制状况。

3.手术史、外伤史：记录手术名称、时间、原因；外伤性质、时间、部位及愈合情况。

4.输血史：有无输血史，血型，输血原因及有无不良反应。

5.过敏史：详细询问药物、食物及其他物质过敏史，记录过敏原及反应表现。

五、个人史

1.社会经历：出生地、长期居住地、职业及工作条件（有无粉尘、噪音、精神高度紧张等职业暴露）。

2.生活习惯：

*饮食习惯：口味轻重（钠盐摄入情况），每日主食、肉、蛋、蔬菜、水果摄入量，有无特殊饮食偏好。

*烟酒嗜好：吸烟史（年限、每日支数、烟的种类，是否已戒及戒烟时间）；饮酒史（种类、年限、每日摄入量，是否已戒及戒酒时间）。

*作息习惯：有无熬夜，睡眠质量如何。

*体力活动：日常活动量，有无规律运动习惯（运动类型、频率、强度、持续时间）。

3.有无冶游史、毒品接触史等。

六、婚育史

1.婚姻状况：结婚年龄，配偶健康状况，有无高血压、糖尿病等家族性疾病。

2.生育史：女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，有无痛经）、孕产胎次（妊娠期间血压情况，有无妊娠期高血压疾病史）。

七、家族史

家族史对高血压，尤其是原发性高血压的诊断和评估具有重要参考价值。应详细询问：

*父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肾脏疾病等病史。

*若有上述疾病，需记录其发病年龄、病情及治疗情况。

*有无与患者类似的疾病史。

*家族中有无遗传病史、传染病史。

八、体格检查

1.一般情况：体温、脉搏（速率、节律、强弱）、呼吸（频率、节律）、血压（重点：应测量双上肢血压，必要时测量下肢血压；测量前患者需安静休息至少5分钟，取坐位，标准袖带；记