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急性前壁下壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解，自行服用“硝酸甘油片0.5mg”舌下含服2次，症状未改善。家属急呼急救车送入我院急诊，急诊查心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L，肌红蛋白（Myo）156ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml；血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78%；随机血糖10.5mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s；肝肾功能、电解质未见明显异常。急诊以“急性前壁下壁心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度95%（自然状态下）。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位，皮肤湿冷，无黄染、皮疹。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.心电图（入院时）：窦性心律，心率92次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，提示急性前壁下壁心肌梗死。

2.心肌酶谱动态监测：入院时（14:30）CK-MB28U/L（参考值0-24U/L），Myo156ng/ml（参考值0-70ng/ml），cTnI0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）；入院后2小时（16:30）CK-MB65U/L，Myo280ng/ml，cTnI3.5ng/ml；入院后6小时（20:30）CK-MB180U/L，Myo320ng/ml，cTnI8.2ng/ml；入院后12小时（次日2:30）CK-MB210U/L，Myo250ng/ml，cTnI10.5ng/ml；入院后24小时（次日14:30）CK-MB150U/L，Myo120ng/ml，cTnI7.8ng/ml，提示心肌损伤进行性加重后逐渐恢复。

3.心脏超声（入院后24小时）：左心室前壁及下壁心肌运动减弱，左心室射血分数（LVEF）45%（参考值50%-70%），左心室舒张末期内径55mm（参考值35-55mm），右心大小及功能未见明显异常，各瓣膜形态及活动未见异常。

4.血常规：入院时白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78%，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10^9/L；入院后次日复查白细胞计数9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比72%。

5.血生化：空腹血糖（入院次日）7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能、电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

6.凝血功能：入院时PT12.5s，INR1.05，APTT35s；入院后使用抗凝药物期间复查PT14.2s，INR1.2，APTT45s。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在持续性胸骨后疼痛，疼痛评分7分（数字评分法），伴胸闷、大汗；心率偏快，血氧饱和度略低；心肌酶谱及肌钙蛋白显著升高，提示心肌严重损伤；左心室射血分数降低，心功能受损；有高血压、糖尿病病史，血糖、血脂控制不佳，为心血管疾病高危因素。

2.心理状态评估：患者因突发剧烈疼痛及对疾病的恐惧，出现焦虑、紧