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急性粒细胞性白血病伴缓解的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，48岁，已婚，育有一子一女，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。患者从事建筑行业管理工作，长期作息不规律，吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3个月。家族中无血液系统疾病及恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者因“乏力、面色苍白2个月，加重伴发热1周”于2025年3月10日首次入院。入院前2个月无明显诱因出现乏力，活动后明显，伴面色苍白，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。在外院查血常规示：白细胞计数18.6×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，血小板计数55×10?/L，外周血涂片可见原始粒细胞占32%。为求进一步诊治收入我院血液科。

入院后完善相关检查，骨髓穿刺涂片示：骨髓增生明显活跃，粒系占85%，其中原始粒细胞占42%，早幼粒细胞占10%，中幼粒及以下阶段细胞占33%，红系占8%，巨核系明显减少，血小板少见。骨髓细胞免疫分型：CD13(+)、CD33(+)、CD117(+)、HLA-DR(-)、CD34(-)，符合急性髓系白血病（AML-M2型）免疫表型特征。染色体检查：46，XY，t(8;21)(q22;q22)。融合基因检测：RUNX1-RUNX1T1(+)。肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常，乳酸脱氢酶350U/L（正常参考值80-285U/L），铁蛋白890ng/mL（正常参考值30-400ng/mL）。

患者入院后给予“DA”方案（柔红霉素45mg/m2d1-3，阿糖胞苷100mg/m2d1-7）化疗，化疗过程顺利，无严重化疗不良反应。化疗结束后第14天复查骨髓穿刺涂片示：骨髓增生明显活跃，粒系占65%，原始粒细胞占2%，早幼粒细胞占3%，中幼粒及以下阶段细胞占59%，红系占25%，巨核系可见，血小板数量中等。提示达到完全缓解（CR）。现为行巩固治疗于2025年5月8日再次入院，本次入院主诉“化疗后2个月，为行巩固治疗”，精神状态良好，无乏力、发热、出血等不适。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理社会评估

患者得知自己患有白血病后，初期出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及治疗费用。经过首次化疗缓解后，情绪逐渐稳定，但仍对后续治疗存在担忧。患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，能给予充分的情感支持和经济保障。患者本人文化程度为高中，对疾病有一定的认知，但对巩固治疗的具体方案、疗程及注意事项了解不够深入。患者社交范围较广，朋友同事常来探望，社会支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

有感染的风险：与白血病细胞浸润、化疗后骨髓抑制导致白细胞减少有关。

有出血的风险：与血小板减少、白血病细胞浸润血管壁有关。

活动无耐力：与贫血、化疗药物不良反应有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及治疗费用有关。

知识缺乏：与对急性粒细胞性白血病巩固治疗方案、自我护理知识及出院后注意事项了解不足有关。

有皮肤完整性受损的风险：与化疗药物外渗、长期卧床、营养状况改变有关。

（二）护理目标

患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，白细胞计数维持在安全水平。

患者住院期间无明显出血倾向，皮肤黏膜无新发出血点及瘀斑，血小板计数稳定在安全范围。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常活动，无明显乏力、气促等不适。

患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握急性粒细胞性白血病巩固治疗方案、自我护理知识及出院后注意事项。

患者皮肤黏膜保持完整，无化疗药物外渗及压疮发生。

（三）护理措施计划

1.预防感染的护理措施

环境管理：保持病室清洁通风，每日开窗通风2-3次，每次30分钟；病室地