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急性粒-单核细胞白血病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，已婚，农民，因“乏力、发热伴皮肤瘀斑10天，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，家族中无血液系统疾病史。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，无畏寒、寒战，同时发现双下肢皮肤散在针尖大小瘀斑，无瘙痒、疼痛，未予重视。3天前上述症状加重，乏力明显，行走困难，发热体温升至39.2℃，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，皮肤瘀斑增多，波及躯干及上肢，遂至当地医院就诊。血常规检查示：白细胞计数（WBC）28.5×10?/L，红细胞计数（RBC）2.8×1012/L，血红蛋白（Hb）85g/L，血小板计数（PLT）25×10?/L。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“白细胞异常增高原因待查”收入血液科。

（三）身体评估

入院时体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，躯干及四肢可见散在瘀点、瘀斑，直径2-5mm，压之不褪色。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5-×2.0-，质中，活动度可，无压痛。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年3月10日，我院门诊）：白细胞计数（WBC）32.6×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）25.3%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）12.8%，单核细胞百分比（MONO%）18.5%，原始细胞百分比38.6%，红细胞计数（RBC）2.6×1012/L，血红蛋白（Hb）82g/L，红细胞压积（HCT）24.5%，血小板计数（PLT）22×10?/L，网织红细胞百分比1.2%。

2.外周血涂片（2025年3月10日）：原始细胞占40%，可见少量早幼粒细胞、中幼粒细胞，单核细胞比例增高，可见幼稚单核细胞，红细胞大小不等，中心淡染区扩大，血小板少见。

3.骨髓穿刺检查（2025年3月11日）：骨髓增生明显活跃，粒系占68%，单核系占22%，粒单两系均增生异常，原始粒细胞+早幼粒细胞占25%，原始单核细胞+幼稚单核细胞占30%，符合急性粒-单核细胞白血病（AML-M4）骨髓象改变。免疫分型：CD13(+)、CD33(+)、CD14(+)、CD64(+)、HLA-DR(+)、CD34(+)、CD117(+)，符合AML-M4免疫表型特征。细胞遗传学检查：46，XY，t(8;21)(q22;q22)。分子生物学检查：RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性。

4.生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）52U/L，总胆红素（TBIL）18.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）12.3μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，尿素氮（BUN）5.8mmol/L，肌酐（Cr）86μmol/L，尿酸（UA）580μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）850U/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。

5.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间（PT）13.5秒，国际标准化比值（INR）1.15，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。

6.胸部CT（2025年3月10日）：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑肺部感染。

7.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。

（五）诊断与分型

根据患者临床表现、血常规、外周血涂片、骨髓穿刺检查（包括细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学和分子生物学），明确诊断为：急性粒-单核细胞白血病（AML-M4），细胞遗传学危险度分层为中危（t(8;21)阳性），合并肺部感染。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与白血病细胞浸润、肺部感染有关。

2.有感染的危险与白细胞数量及功能异常、免疫力低