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急性前壁下壁再发心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，62岁，退休工人，因“突发胸痛2小时，加重30分钟”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者体型肥胖，身高170-，体重85kg，BMI29.4kg/m2。吸烟史40年，每日20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，近1年偶有减少。否认药物过敏史，无家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，疼痛向左肩背部放射，自行舌下含服硝酸甘油0.5mg后症状无缓解。30分钟前胸痛程度加重，VAS评分由6分升至9分，伴呼吸困难、头晕，家属急呼急救车送入我院。急诊查心电图示：窦性心律，心率102次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-24U/L）；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）180U/L（参考值26-140U/L）。急诊以“急性前壁下壁心肌梗死”收入心内科CCU病房。

（三）既往史

患者2年前因“急性下壁心肌梗死”在我院行冠状动脉造影示：右冠状动脉近段狭窄90%，植入药物涂层支架1枚（具体型号不详）。术后规律服用阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd（服用1年后自行停用）、阿托伐他汀20mgqn、美托洛尔缓释片47.5mgqd。高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期服用缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。近半年来偶有胸闷不适，未引起重视，未及时复诊。

（四）入院时身体评估

T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO?92%（未吸氧状态）。意识清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查结果

1.心电图（入院时）：窦性心律，心率102次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV。

2.实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N78%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s，FIB3.2g/L；电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.25mmol/L；血糖：8.9mmol/L；肾功能：Cr85μmol/L，BUN5.2mmol/L；肝功能：ALT45U/L，AST52U/L，TBil15μmol/L；心肌损伤标志物：cTnI0.8ng/ml（入院时），2小时后复查升至3.5ng/ml，6小时后升至8.2ng/ml；CK-MB入院时28U/L，2小时后45U/L，6小时后120U/L；CK入院时180U/L，2小时后320U/L，6小时后850U/L。

3.心脏超声（入院后6小时）：左心室前壁、前间壁及下壁心肌运动减弱，左心室射血分数（LVEF）45%，左心室舒张末期内径55mm，右心大小正常，各瓣膜形态及活动未见明显异常，少量心包积液。

4.冠状动脉造影（入院后2小时）：左主干未见狭窄；左前降支近段完全闭塞，可见血栓影；回旋支中段狭窄50%；右冠状动脉近段支架内再狭窄80%，远段血流尚可。

（六）护理评估

1.疼痛：患者胸骨后压榨性疼痛，VAS评分9分，与心肌缺血坏死导致的无氧代谢产物刺激神经有关。

2.气体交换受损：SpO?92%，双肺底闻及少量湿性啰音，与心肌梗死导致的左心功能不全、肺淤血有关。

3.焦虑：患者表情痛苦，担心病情预后，与突发严重疾病、对治疗不了解有关。

4.有发生心律失常的风险：心肌梗死易导致心肌电活动紊乱，患者心率102次/分，存在心律失常风险。

5.有发生心源性休克的风险：患者BP105/65mmHg，皮肤湿冷，心肌梗死面积较大，可能导致心输出