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创伤性小肠破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，货车司机，因“车祸致腹部疼痛4小时”于2025年3月15日16:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。入院时由家属陪同，意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，主动体位，查体合作。

（二）受伤经过

患者于2025年3月15日12:30驾驶货车在城郊公路行驶时，与前方违规变道的小型轿车相撞，货车前部受损，患者上腹部撞击方向盘。伤后即感上腹部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物及鲜血。伤后无昏迷、抽搐，无呼吸困难、咯血，无大小便失禁。现场由120急救人员初步处理，给予静脉补液、心电监护后送至我院急诊。

（三）入院评估

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.症状与体征：神志清楚，急性病容，面色苍白，皮肤黏膜无黄染，弹性稍差。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部可见约3cm×2cm皮肤擦伤，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以脐周为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查：急诊腹部CT示：腹腔内游离气体，小肠肠管扩张，腹腔积液，考虑小肠破裂可能；胸部CT未见明显异常。腹部立位平片示：膈下游离气体，符合消化道穿孔表现。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数210×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐78μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血糖6.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。血气分析：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5mmol/L。

5.初步诊断：创伤性小肠破裂；弥漫性腹膜炎；失血性休克前期；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：（1）疼痛：与小肠破裂致弥漫性腹膜炎有关；（2）体液不足：与呕吐、腹腔内出血、禁食禁饮有关；（3）有感染的危险：与肠内容物漏入腹腔、手术创伤有关；（4）焦虑：与突发外伤、担心手术预后有关；（5）知识缺乏：缺乏疾病相关治疗及护理知识。

2.护理目标：（1）患者术前疼痛程度减轻，VAS评分≤4分；（2）患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，尿量≥30ml/h；（3）术前未发生感染加重迹象；（4）患者焦虑情绪缓解，能配合治疗护理；（5）患者及家属了解疾病相关知识及术前注意事项。

3.护理措施要点：（1）病情观察：密切监测生命体征、意识状态、腹部体征变化；（2）疼痛管理：遵医嘱使用镇痛药物，采取舒适体位；（3）液体复苏：快速静脉补液，纠正电解质紊乱；（4）感染预防：遵医嘱使用抗生素，保持伤口清洁；（5）心理护理：与患者及家属沟通，缓解焦虑；（6）术前准备：完善各项检查，备皮、胃肠减压、导尿等。

（二）术后护理计划与目标

1.术后早期（术后0-3天）

护理诊断：（1）疼痛：与手术创伤有关；（2）有体液不足的危险：与手术出血、引流液丢失有关；（3）有感染的危险：与手术切口、引流管有关；（4）清理呼吸道无效：与术后疼痛、卧床有关；（5）营养失调：低于机体需要量，与禁食禁饮、手术消耗有关。

护理目标：（1）患者疼痛VAS评分≤3分；（2）生命体征平稳，尿量≥30ml/h，电解质正常；（3）手术切口无红肿渗液，体温≤38℃；（4）患者能有效咳嗽咳痰，呼吸道通畅；（5）患者营养状况得到初步改善，体重无明显下降。

护理措施要点：（1）生命体征监测：每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压至平稳；（2）疼痛护理：使用自控镇痛泵或遵医嘱给药；（3）引流管护理：妥善固定胃管、腹腔引流管、导尿管，观察引流液性状及量；（4）呼吸道护理：协助翻身拍背、雾化吸入；（5）营养支持：给予肠外营养支持；（6）体位护理：术后6小时生命体征平稳后取半卧位。

2.术后恢复期（术后4-14天）

护理诊断：（1）营养失调：低于机体需要量，