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创伤性小脑血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，56岁，已婚，农民，于2025年3月15日14:30因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”急诊入院。患者家属代诉：患者当日12:20骑电动三轮车与小型货车发生追尾碰撞，头部着地，当即出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及鲜血。无抽搐、大小便失禁。由急救中心接入我院，急诊行头颅CT检查后以“创伤性小脑血肿”收住神经外科ICU。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周约1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

主诉：车祸致头部外伤后意识障碍2小时，伴恶心、呕吐。现病史：患者入院前2小时外伤后出现意识障碍，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。急诊查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg。急诊头颅CT示：小脑右侧见类圆形高密度影，大小约3.5cm×2.8cm×2.5cm，周围伴低密度水肿带，第四脑室受压变窄，幕上脑室系统轻度扩张，脑沟脑回模糊。急诊血常规：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；血生化：GLU6.8mmol/L，Na?138mmol/L，K?3.5mmol/L，Cr85μmol/L，BUN5.2mmol/L。入院后立即予吸氧、心电监护、建立静脉通路、脱水降颅压（20%甘露醇125mlq8hivgtt）等治疗。

（三）体格检查

入院时体格检查：T36.9℃，P90次/分，R21次/分，BP160/98mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，呼之能醒，醒后能简单应答，定向力差。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。额部及右侧枕部头皮肿胀，压痛阳性，无皮肤破损及出血。颈软，无抵抗，克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。双侧呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。神经系统检查：双侧肢体肌力：左侧上肢5级，下肢5级；右侧上肢4级，下肢4级；双侧肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称存在，膝腱反射、跟腱反射对称存在。双侧巴宾斯基征（-），查多克征（-）。指鼻试验：右侧欠稳准，左侧正常；轮替试验：右侧稍笨拙；闭目难立征：睁眼时可站立，闭眼时向右侧倾倒。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月15日急诊头颅CT（检查号：CT20250315088）：小脑右侧见3.5cm×2.8cm×2.5cm高密度血肿影，CT值约65Hu，周围水肿带宽度约1.2cm，第四脑室受压变形，左右径约0.8cm，幕上脑室系统轻度扩张，侧脑室前后角可见少量脑脊液渗出，脑沟脑回显示模糊。颅骨未见明显骨折线。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，纵隔内未见肿大淋巴结。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。

2.实验室检查：血常规（2025-03-1515:00）：WBC11.5×10?/L，N79.2%，Hb132g/L，PLT215×10?/L，C反应蛋白15mg/L。凝血功能（2025-03-1515:10）：PT12.8s，APTT34.8s，INR1.08，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。血生化（2025-03-1515:20）：GLU7.0mmol/L，AST28U/L，ALT32U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白38g/L，Na?137mmol/L，K?3.4mmol/L，Cl?102mmol/L，Cr88μmol/L，BUN5.5mmol/L，肌酸激酶120U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml。动脉血气分析（2025-03-1515:30，吸氧3L/min）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO??23mmol/L。

3.其他检查：心电图（2025-03-1514:50）：窦性心律，大致正常心电图。脑电图（2025-03-1610:00）：轻度异常脑电图，可见弥漫性慢波活动，以双额、颞区明显。

（五）护理评估

1.生理功能