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腰椎间盘突出症入院病历

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腰痛伴右下肢放射痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为钝痛，程度较轻，尚可忍受，不影响日常活动，未予以重视及特殊处理。此后腰痛症状时有发作，劳累、久站、久坐后症状加重，休息后可缓解。[X]个月前，患者腰痛发作时伴有右下肢放射痛，疼痛自臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈刺痛样，行走约[X]米后疼痛明显加剧，需停下休息片刻后症状方可缓解。患者曾于当地诊所就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及针灸、推拿等治疗，症状有所缓解。

[X]天前，患者因搬重物后上述症状突然加重，腰痛剧烈，右下肢放射痛明显，行走困难，伴右下肢麻木感，以小腿外侧及足背为著，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无大小便失禁等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

本次患病以来，患者精神尚可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

出生并生长于本地，无外地长期居住史，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。从事[具体职业]工作，工作环境一般，无长期弯腰、负重等不良姿势。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（三）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（四）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

（五）脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均疼痛加重。L4-L5棘突旁右侧压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧股神经牵拉试验阴性。右下肢肌力较左侧稍减弱，以踝关节背伸及趾背伸肌力为著，右下肢皮肤感觉减退，以小腿外侧及足背明显。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（六）神经系统

神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震。面部感觉正常，咀嚼肌有力，闭目、皱眉、鼓腮正常。听力正常，无耳鸣。咽反射正常，软腭上抬有力，悬雍垂居中。转颈、耸肩有力。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射，桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

尿常规：未见异常。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。

凝血功能：未见异常。

（二）影像学检查

腰椎正侧位X线片：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄。

腰椎CT平扫：L4-L5椎间盘向右侧后方突出，压迫硬膜囊及右侧神经根。

腰椎MRI检查：L4-L5椎间盘T2WI信号减低，呈右后外侧突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，右侧神经根增粗，周围有水肿信号。

十、初步诊断

腰椎间盘突出症（L4-L5）

十一、诊断依据

1.症状：反复腰痛伴右下肢放射痛[X]年，加重[X]天，疼痛自臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴右下肢麻木感。

2.体征：L4-L5棘突旁右侧压痛明显，并向右下肢放射，右