血管性血友病诊断与治疗中国指南.docxVIP

血管性血友病诊断与治疗中国指南

血管性血友病（vWD）是因血管性血友病因子（vWF）数量缺乏或功能异常导致的最常见遗传性出血性疾病，人群患病率约为0.01%~1.3%，以黏膜出血、创伤或术后出血为主要表现。其诊断需结合临床表现、实验室检查及基因分析，治疗需根据分型及出血风险制定个体化方案。

一、诊断标准与分型

（一）临床表现

主要出血表现包括：①黏膜出血（鼻出血、牙龈出血、月经过多、消化道出血）；②创伤或术后出血（拔牙、小手术延迟出血）；③女性患者可表现为妊娠早中期流产、产后出血；④严重者（如3型vWD）可出现关节或肌肉出血（类似血友病A，但更罕见）。需注意，1型vWD出血症状较轻，2型（尤其2A、2B、2M）以黏膜出血为主，2N型因FⅧ水平降低可出现关节出血，3型常表现为重度出血。

（二）实验室检查

1.初筛试验：

-出血时间（BT）延长（但受操作影响大，非必需）；

-活化部分凝血活酶时间（APTT）延长（因FⅧ水平降低，常见于2N型、3型及部分2A型）；

-血小板计数正常（2B型vWD可因vWF与血小板GPIb过度结合导致血小板减少）。

2.确诊试验：

-vWF抗原（vWF:Ag）：反映vWF数量，正常参考值50~200IU/dL（1型vWD降低至5~50IU/dL，3型5IU/dL）；

-vWF瑞斯托霉素辅因子活性（vWF:RCo）：反映vWF与血小板GPIb的结合功能，正常参考值50~200IU/dL（1型降低，2型显著降低，vWF:RCo/vWF:Ag比值可辅助分型：2A型0.7，2M型0.7，2B型正常或降低）；

-FⅧ促凝活性（FⅧ:C）：正常参考值50~150IU/dL（2N型、3型及部分2A型FⅧ:C显著降低，可达1%~30%）；

-瑞斯托霉素诱导血小板聚集试验（RIPA）：2B型对低浓度瑞斯托霉素（0.2~0.5mg/mL）敏感，出现血小板聚集；2A型对高浓度（1.0mg/mL）无聚集或减弱；

-vWF多聚体分析：2A型缺乏大/中分子多聚体；2B型大/中分子多聚体减少（因与血小板结合后清除加速）；2M型多聚体结构正常但功能异常；

-vWF因子Ⅷ结合试验（vWF:FⅧ）：2N型vWF与FⅧ结合能力显著降低（30%）；

-基因检测：检测VWF基因突变（如1型多为错义突变，2A型多为A2结构域突变，2B型多为A1结构域突变，2N型多为D结构域突变，3型多为无义或缺失突变），用于明确分型及家系筛查。

（三）分型标准

根据vWF数量和功能异常分为3型：

-1型（占70%~80%）：vWF部分缺乏（vWF:Ag5~50IU/dL），多聚体结构正常，vWF:RCo/vWF:Ag比值≥0.7，FⅧ:C与vWF:Ag呈正相关（约为vWF:Ag的50%~150%）；

-2型（占15%~20%）：vWF功能异常，分4个亚型：

-2A型：vWF多聚体缺乏大/中分子，vWF:RCo/vWF:Ag0.7，RIPA对高浓度瑞斯托霉素无反应；

-2B型：vWF与血小板GPIb亲和力增强，大/中分子多聚体减少，RIPA对低浓度瑞斯托霉素敏感，血小板减少（尤其应激时）；

-2M型：vWF多聚体结构正常但与血小板/胶原结合功能异常，vWF:RCo/vWF:Ag0.7，RIPA正常或减弱；

-2N型：vWF与FⅧ结合能力缺陷，FⅧ:C显著降低（30IU/dL），vWF:Ag和vWF:RCo正常或轻度降低，呈常染色体隐性遗传；

-3型（5%）：vWF严重缺乏（vWF:Ag5IU/dL），多聚体缺失，FⅧ:C显著降低（10IU/dL），呈常染色体隐性遗传。

二、治疗原则与方案

治疗目标为控制急性出血、预防手术/创伤相关出血，需结合分型、出血严重程度及患者需求制定方案。

（一）一般措施

避免使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、非甾体抗炎药（如布洛芬）及影响血小板功能的药物；黏膜出血（如鼻出血、牙龈出血）可局部压迫止血，配合冰袋冷敷；月经过多者可联合激素治疗（如口服避孕药）。

（二）药物治疗

1.去氨加压素（DDAVP）：

-机制：促进内皮细胞释放储存的vWF/FⅧ，适用于1型及部分2A型（需预试验确认疗效）；

-用法：0.3μg/kg静脉输注（溶于50mL生理盐水，15~30分钟滴完），或鼻腔喷雾（150μg/次，儿童75μg/次）；

-疗效评估：用药后30~60分钟检测vWF:Ag和FⅧ:C，若升高至基础值的3倍以上且出血控制，可重复使用（每12~24小时1